Prise en charge psychologique des enfants en situation d’obésité : pourquoi et comment s’organise-t-elle ?

L’obésité infantile est devenue une préoccupation importante des sociétés occidentales. Grâce à de nombreuses études, on sait aujourd’hui que l’expression d’une obésité dans l’enfance nécessite la combinaison de plusieurs facteurs, notamment génétiques et environnementaux. Elle ne peut donc se réduire à la seule explication d’un excès alimentaire. Pourtant, cette représentation est encore largement partagée et a pour conséquence de gommer la diversité et les enjeux de cette maladie chronique.
En tant que psychologues intervenant en service hospitalier, nous travaillons pour la reconnaissance de la complexité de ces situations et la compréhension du « symptôme-obésité » au sens psychosomatique qui vient, comme souvent en médecine, révéler quelque chose de la vie psychique du patient. Autrement dit, nous tentons de mettre en lumière ce que les variations de l’obésité peuvent dire de l’état émotionnel de l’enfant.
Le but du psychologue, en collaboration avec les médecins et diététiciens, est d’accompagner ces enfants de la manière la plus spécifique possible, notamment sur les retentissements corporels, émotionnels et relationnels de l’obésité.

Pour le psychologue, en clinique de l’obésité, il est précieux de retracer la manière dont l’oralité d’un enfant a été marquée par des événements, des émotions depuis ses premiers instants de vie, pas tant pour expliquer l’installation de l’hyperphagie mais davantage parce que l’oralité participe à la construction identitaire de l’enfant.
Quand le parent nourrit son bébé, il lui transmet bien plus que ce dont l’enfant a besoin sur le plan nutritionnel. Il lui offre son affection, ses choix, sa culture, ses traditions, etc. et façonne son narcissisme. Gestes, mots tendres et plaisir du parent à donner ses repas à l’enfant contribuent à la découverte de l’autre et du monde. Petit à petit, l’enfant acquiert un rythme grâce à ces signaux corporels et aux réponses parentales. Quand ces réponses ne sont pas en accord avec ses besoins, celui-ci éprouve manque, déplaisir ou une trop grande excitation qui peut, plus tard, faire le lit de troubles du comportement alimentaire. L’enfant en situation d’obésité peut en exprimer, comme tout enfant qui n’aurait pas de retentissement sur son poids.
Notre pratique clinique nous a permis d’observer que l’enfant en situation d’obésité a des besoins alimentaires importants auxquels s’ajoutent parfois, le plus souvent à l’adolescence, des conduites compulsives. Le diagnostic de troubles du comportement alimentaire est toujours à poser avec précaution tant il peut être stigmatisant pour un adulte en devenir.
Par ailleurs, il est fondamental de mesurer l’impact d’une restriction alimentaire qui, si elle est trop importante, peut exposer le patient à des échecs et à des décompensations sur le plan émotionnel ou alimentaire (encadré 1).

Alors que le corps des patients est massif, le sujet est parfois comme « effacé » en entretien psychologique. Il « va bien », n’a pas de plainte, n’exprime que peu ou pas d’émotions. Ainsi, certains patients présentent un fonctionnement opératoire où élaboration et travail psychique peinent à émerger (encadré 2).
Pourtant, l’obésité peut se majorer dans un contexte de vie difficile marqué par des difficultés éducatives, des traumas, des séparations, etc. L’objectif du psychologue est alors de permettre au patient de mettre du sens sur ses variations de poids et d’éclairer la fonction du « symptôme-obésité ». Celle-ci se décline pour chaque patient de manière singulière, mais il est fréquent que l’obésité inscrive le jeune dans sa filiation, en ressemblant à ses parents en situation d’obésité ou en lui assignant une place identifiée dans le système familial (encadré 3).
On rencontre également des patients pour qui le processus d’autonomisation est empêché du fait d’une relation dépendante aux parents : le patient est toujours considéré comme un tout-petit tout-puissant ne pouvant tolérer la frustration, notamment alimentaire. Il est alors conduit en consultation par ses parents, qui délèguent la tâche de lui « réapprendre à manger ».
Il arrive aussi que le « symptôme-obésité » revête une fonction de protection face aux agressions de l’extérieur mais aussi face aux changements pubertaires. L’adolescent en situation d’obésité est souvent confronté à un corps où les caractères sexuels ne peuvent se révéler, voire s’inversent : corps masculinisé par la pilosité et les troubles des règles chez la fille, corps féminisé avec verge enfouie et adiposo-gynécomastie chez le garçon. L’accompagnement des soignants veille à préserver cette fonction protectrice de l’enveloppe corporelle, en évitant des pertes de poids trop rapides qui risqueraient de fragiliser psychiquement le patient.

Il est nécessaire de respecter la temporalité psychique du patient pour que puisse émerger une demande. Le plus souvent, l’enfant n’exprime pas de demande précise vis-à-vis de son corps. Il a grandi avec sa surcharge pondérale, elle lui est familière. En effet, selon la solidité du narcissisme hérité des interactions précoces, les enfants se sentent plus ou moins « attaqués » et en souffrance par rapport à leur image.
Bien souvent, la demande est formulée des années après le début de l’apparition de l’obésité. Elle peut émerger du côté des parents à la suite de la rencontre avec des professionnels de santé inquiets par la prise de poids ou à la suite d’événements familiaux qui permettent soudain d’y porter attention. Il s’agit alors de faire prendre conscience à l’enfant et à sa famille que les conseils qu’ils reçoivent vont être utiles tout au long de la vie et que le « problème de poids » ne peut se résoudre du jour au lendemain.
À l’adolescence, la demande peut aussi se faire du côté du patient, plus soucieux du regard des autres ou dans des contextes de moqueries ; certains en viennent à déprimer, à s’isoler de leurs pairs, pour finalement adhérer au discours sociétal qui les dévalorise. L’urgence concerne alors plus leur état psychique que leur obésité et ses rares complications à cet âge.
Mais il arrive aussi qu’à l’adolescence la demande soit empêchée par des résistances fortes : le patient se présente avec une attitude fière, « solide » en apparence pour affronter les stigmatisations possibles. Le travail du psychologue est alors de permettre qu’une demande s’élabore au fil du temps et qu’une parole advienne.
La temporalité de l’obésité répond rarement à l’empressement du patient, des parents ou des soignants à faire disparaître le symptôme. Prendre le temps de faire alliance avec la famille et le patient est nécessaire avant de pouvoir cerner l’objectif de l’accompagnement. Pour certains, il s’agit de l’amaigrissement, pour d’autres, plutôt de l’acceptation d’un corps, certes en surcharge pondérale mais dans lequel ils se sentent bien (encadré 4).

Les jugements de la société envers les enfants et adolescents en situation d’obésité sont nombreux : « familles peu vigilantes, voire maltraitantes », « manque d’activité physique », « excès de jeux vidéo » qui expliqueraient les prises de poids importantes. Pourtant, pour aider un patient en situation d’obésité et sa famille, les a priori négatifs comme les discours fatalistes et culpabilisants sont délétères. L’objectif de la prise en charge est d’instaurer une relation de confiance en luttant contre une position qui serait coercitive, comme cela est parfois le cas dans les projets de séparation (par exemple, les centres diététiques ou les placements par l’aide sociale à l’enfance).
Si, bien souvent, les familles n’ont pas été suffisamment cadrantes sur le rythme alimentaire ou ont rencontré des difficultés dans leur vie ne permettant pas un rapport à l’alimentation serein (la crise de la pandémie de Covid-19 en est un bon exemple), elles n’ont pas « gavé leur enfant ».
Seul un accompagnement respectueux de l’histoire, de l’intimité et des rites des familles peut permettre une prise en charge adaptée et efficace à long terme sur le rapport de l’enfant à son corps et à son alimentation.

Le « symptôme-obésité » est la porte d’entrée sur la vie psychique et les éventuels conflits internes du patient. Pour en appréhender les subtilités individuelles, ­l’intervention bienveillante du psychologue est fondamentale aux côtés des médecins et des diététiciens. Elle a pour but d’évaluer la place du symptôme, le contexte de vie et les facteurs émotionnels pouvant participer à l’aggravation de la prise de poids et d’accompagner les ressources des patients et de leur famille.
Si elle ne peut pas toujours être proposée à l’hôpital, ou qu’elle est limitée à des entretiens trop peu fréquents, il appartient aux professionnels de santé recevant des enfants en situation d’obésité de les adresser en ville, où un panel de prises en charge psychologiques peut leur être proposé : thérapies familiales, psychothérapies individuelles d’orientation psychanalytique ou cognitivo-comportementales, groupes de parole, psychodrames, etc.