Au vu du risque augmenté de pathologies asymptomatiques pour certaines personnes migrantes, la réalisation d’un bilan de santé est souhaitable idéalement dans les 4 mois qui suivent l’arrivée. Un préalable à la réalisation de ce bilan est l’information des personnes migrantes et le recueil de leur consentement éclairé, ce qui présuppose qu’il soit réalisé dans un cadre non contraint et donc après l’arrivée plus qu’avant le départ et de manière indépendante des procédures administratives et du contrôle sanitaire. Le bilan de santé proposé doit être couvert par la protection maladie du patient (assurance maladie + complémentaire santé ou couverture maladie universelle complémentaire, ou aide médicale d’État) ou être réalisé gratuitement dans une structure habilitée (permanence d’accès aux soins de santé [PASS], centre d’examen de santé de la Sécurité sociale, centre gratuit d’information et de dépistage et de diagnostic [CeGIDD] pour le dépistage du virus de l’immunodéficience humaine [VIH], des hépatites et des infections sexuellement transmissibles [IST], centre de lutte pour le dépistage de la tuberculose [CLAT], etc.). Son accès devrait être inconditionnel, indépendamment du statut administratif et juridique de l’usager. Cependant, l’organisation de l’accès à ces bilans est insuffisante actuellement en France, et un travail important est à mener pour le rendre effectif. Tout médecin doit donc structurer son réseau pour assurer l’accès à ce bilan de la manière la plus complète possible pour les migrants primo-arrivants en France.
Orientation d’après les données de l’interrogatoire
Plus qu’un simple bilan sanguin, c’est une consultation de médecine préventive globale qui est souhaitable. Elle s’adresse aux migrants asymptomatiques (les conduites à tenir face à une personne migrante symptomatique ne seront pas traitées ici). Le bilan de santé intègre plusieurs dimensions.
La consultation commence par un interrogatoire détaillé abordant à la fois les conditions de vie et de migration, les expositions à risque, les facteurs de vulnérabilité à certaines maladies comme les IST et la recherche de symptômes qui n’auraient pas été verbalisés spontanément.
Des questions sont systématiquement posées, à la recherche de troubles du sommeil, d’une anxiété ou d’une humeur triste. Le risque suicidaire ne doit pas être négligé.
Une question simple sur les antécédents de violences physiques ou sexuelles est posée aux femmes, comme aux hommes. Si des violences sont rapportées, un temps suffisant d’écoute est consacré, et un suivi et un accompagnement vers des partenaires spécialisés est proposé, idéalement dans le cadre d’un parcours préalablement défini sur chaque territoire. Une information sur la ligne téléphonique 3919 est également délivrée. La police et la gendarmerie peuvent aussi être contactées selon le contexte, en particulier lorsque la personne souhaite porter plainte. Chez les femmes et les hommes originaires des pays concernés, on recherche systématiquement des complications éventuelles d’une mutilation génitale féminine (notamment le Mali, la Guinée, l’Égypte et le Soudan) ou d’une circoncision, et une orientation est alors discutée en fonction du besoin ressenti.
Une bandelette urinaire recherche en particulier une hématurie microscopique devant faire évoquer une bilharziose et une protéinurie pouvant être liée à une glomérulopathie. Une glycémie capillaire peut être réalisée chez les personnes âgées de plus de 45 ans. Un examen clinique complet, avec mesure de la pression artérielle, est réalisé, à la recherche de symptômes évocateurs des pathologies fréquentes. Un examen de l’état dentaire est systématiquement réalisé.
La consultation commence par un interrogatoire détaillé abordant à la fois les conditions de vie et de migration, les expositions à risque, les facteurs de vulnérabilité à certaines maladies comme les IST et la recherche de symptômes qui n’auraient pas été verbalisés spontanément.
Des questions sont systématiquement posées, à la recherche de troubles du sommeil, d’une anxiété ou d’une humeur triste. Le risque suicidaire ne doit pas être négligé.
Une question simple sur les antécédents de violences physiques ou sexuelles est posée aux femmes, comme aux hommes. Si des violences sont rapportées, un temps suffisant d’écoute est consacré, et un suivi et un accompagnement vers des partenaires spécialisés est proposé, idéalement dans le cadre d’un parcours préalablement défini sur chaque territoire. Une information sur la ligne téléphonique 3919 est également délivrée. La police et la gendarmerie peuvent aussi être contactées selon le contexte, en particulier lorsque la personne souhaite porter plainte. Chez les femmes et les hommes originaires des pays concernés, on recherche systématiquement des complications éventuelles d’une mutilation génitale féminine (notamment le Mali, la Guinée, l’Égypte et le Soudan) ou d’une circoncision, et une orientation est alors discutée en fonction du besoin ressenti.
Une bandelette urinaire recherche en particulier une hématurie microscopique devant faire évoquer une bilharziose et une protéinurie pouvant être liée à une glomérulopathie. Une glycémie capillaire peut être réalisée chez les personnes âgées de plus de 45 ans. Un examen clinique complet, avec mesure de la pression artérielle, est réalisé, à la recherche de symptômes évocateurs des pathologies fréquentes. Un examen de l’état dentaire est systématiquement réalisé.
Dépistage de la tuberculose
Une radiographie des poumons pour dépister de la tuberculose maladie est prescrite aux migrants originaires de pays où le taux d’incidence est supérieur à 40/100 000 ou dont les conditions de migration ou de vie en France ont été mauvaises, ce qui revient à dépister une grande majorité des migrants venant des pays du Sud. Les plus jeunes (18 ans et moins) doivent bénéficier d’un dépistage d’infection tuberculeuse latente par intradermoréaction ou par test de relargage de l’interféron gamma (IGRA) en vue d’un traitement d’éradication s’il se révèle positif.
Quels autres examens demander ?
Le bilan sanguin comprend systématiquement certains examens : hémogramme à la recherche notamment d’une hyperéosinophilie (helminthoses) ou d’une anémie (drépanocytose, carence martiale, ankylostomose, etc.), transaminases (hépatites et stéatohépatites), créatinine (insuffisance rénale) et les sérologies pour le VIH, l’hépatite B et l’hépatite C. Un test de grossesse est également proposé au moindre doute. Une dénutrition est recherchée.
D’autres examens sont discutés en fonction du contexte et du pays d’origine. La réalisation d’une sérologie bilharziose (schistosomose) est proposée de manière large aux personnes originaires d’Afrique subsaharienne. Une recherche complémentaire des parasitoses digestives et urinaires est réalisée quand le consultant peut s’y astreindre : trois examens parasitologiques des selles et recueil des urines de 24 heures. Une approche plus simple (difficulté d’avoir des selles et des urines de 24 heures) et satisfaisante repose sur la proposition d’un traitement systématique actif sur les helminthes, incluant languillule et éventuellement giardia (ivermectine 200 µg/kg dose unique + albendazole chez l’adulte 400 mg 3 jours de suite ± métronidazole ou dérivés retard).
Un dépistage de la maladie de Chagas par sérologie est prescrit pour les migrants originaires des pays à risque (Bolivie, nord de l’Argentine et zones rurales du Brésil), en particulier pour les femmes en âge de procréer. Un dépistage des autres IST (syphilis, Chlamydiae trachomatis, gonocoque) est proposé de manière large chez les personnes à risque.
Un dépistage des cancers du col de l’utérus, du sein et du côlon est proposé dans ou en dehors du cadre des programmes nationaux de dépistage.
Certains spécialistes de la drépanocytose proposent la réalisation systématique d’une électrophorèse de l’hémoglobine chez les personnes originaires d’Afrique subsaharienne, du sous-continent indien et des Antilles, en vue d’identifier les porteurs hétérozygotes afin de leur proposer une sensibilisation au risque potentiel pour un enfant à naître si les deux parents sont porteurs.
Le bilan de santé est également l’occasion de proposer la réalisation de sérologies pré- (hépatite B et varicelle) ou post-vaccinales (hépatite B et tétanos) [v . Focus p. 564 ]. Certains pédiatres proposent de compléter ce bilan chez l’enfant avec un dosage de la ferritine et une plombémie.
En fonction des éléments recueillis à l’interrogatoire et à l’examen clinique, et des éventuels diagnostics faits lors du bilan de santé, des orientations sont proposées si nécessaire vers des consultations spécialisées (gynécologie, dentaire, infectiologie, etc.).
Au-delà du bilan de santé, cette consultation de médecine préventive doit être l’occasion d’informer l’usager sur ses droits et de délivrer une information sur les outils de prévention disponibles, notamment dans un contexte de vulnérabilité sexuelle (préservatif masculin et féminin, différents moyens de contraception, prophylaxie préexposition au VIH médicamenteuse [PrEP] qui peut être indiquée chez ceux qui sont le plus exposés, traitement postexposition [TPE]), sur les aides en contexte d’insécurité alimentaire (épiceries sociales) et sur le rattrapage vaccinal.
D’autres examens sont discutés en fonction du contexte et du pays d’origine. La réalisation d’une sérologie bilharziose (schistosomose) est proposée de manière large aux personnes originaires d’Afrique subsaharienne. Une recherche complémentaire des parasitoses digestives et urinaires est réalisée quand le consultant peut s’y astreindre : trois examens parasitologiques des selles et recueil des urines de 24 heures. Une approche plus simple (difficulté d’avoir des selles et des urines de 24 heures) et satisfaisante repose sur la proposition d’un traitement systématique actif sur les helminthes, incluant languillule et éventuellement giardia (ivermectine 200 µg/kg dose unique + albendazole chez l’adulte 400 mg 3 jours de suite ± métronidazole ou dérivés retard).
Un dépistage de la maladie de Chagas par sérologie est prescrit pour les migrants originaires des pays à risque (Bolivie, nord de l’Argentine et zones rurales du Brésil), en particulier pour les femmes en âge de procréer. Un dépistage des autres IST (syphilis, Chlamydiae trachomatis, gonocoque) est proposé de manière large chez les personnes à risque.
Un dépistage des cancers du col de l’utérus, du sein et du côlon est proposé dans ou en dehors du cadre des programmes nationaux de dépistage.
Certains spécialistes de la drépanocytose proposent la réalisation systématique d’une électrophorèse de l’hémoglobine chez les personnes originaires d’Afrique subsaharienne, du sous-continent indien et des Antilles, en vue d’identifier les porteurs hétérozygotes afin de leur proposer une sensibilisation au risque potentiel pour un enfant à naître si les deux parents sont porteurs.
Le bilan de santé est également l’occasion de proposer la réalisation de sérologies pré- (hépatite B et varicelle) ou post-vaccinales (hépatite B et tétanos) [
En fonction des éléments recueillis à l’interrogatoire et à l’examen clinique, et des éventuels diagnostics faits lors du bilan de santé, des orientations sont proposées si nécessaire vers des consultations spécialisées (gynécologie, dentaire, infectiologie, etc.).
Au-delà du bilan de santé, cette consultation de médecine préventive doit être l’occasion d’informer l’usager sur ses droits et de délivrer une information sur les outils de prévention disponibles, notamment dans un contexte de vulnérabilité sexuelle (préservatif masculin et féminin, différents moyens de contraception, prophylaxie préexposition au VIH médicamenteuse [PrEP] qui peut être indiquée chez ceux qui sont le plus exposés, traitement postexposition [TPE]), sur les aides en contexte d’insécurité alimentaire (épiceries sociales) et sur le rattrapage vaccinal.
