Quelle attitude face à un patient ayant un trouble somatoforme ?

Bien que le diagnostic négatif, c’est-à-dire l’élimination d’une pathologie non psychiatrique responsable des symptômes du patient, préoccupe légitimement le praticien, on aura soin de mener de front démarche diagnostique négative et positive, en recherchant notamment les critères diagnostiques d’un trouble somatoforme et surtout ses éventuels facteurs d’entretien. Le temps dévolu à l’écoute initiale de l’histoire singulière et des représentations du patient précédera notamment l’exploration proactive de ses symptômes et témoignera de l’empathie du praticien.

La présence de symptômes physiques sans explication lésionnelle a longtemps défini négativement les troubles somatoformes. Les classifications de l’American Psychiatric Association et de l’Organisation mondiale de la santé ont désormais abandonné ce terme, lui préférant ceux de « trouble à symptomatologie somatique » et de « bodily distress disorder » (v. p. 195). Le « trouble à symptomatologie somatique » est positivement défini par la présence de pensées, d’émotions ou de comportements jugés excessifs ou inappropriés, à l’origine d’un retentissement fonctionnel ou d’une souffrance subjective et accompagnant des symptômes physiques qui peuvent être ou non rattachés à une cause lésionnelle identifiée.¹ Il est en effet fréquent que ces troubles résultent en partie d’une focalisation de l’attention sur des sensations corporelles autrefois jugées banales mais devenues inquiétantes à la faveur d’un antécédent médical (p. ex. syndrome coronaire aigu aiguisant l’attention portée à toute manifestation cardiorespiratoire). Au-delà des symptômes physiques, le fonctionnement cognitif peut également faire l’objet d’une scrutation vigilante (p. ex. crainte d’avoir une maladie d’Alzheimer). Si les symptômes physiques ne sont pas en eux-mêmes pénibles ou invalidants, on porte le diagnostic de « crainte excessive d’avoir une maladie », moins stigmatisant que celui d’hypocondrie. Enfin, on parle de « trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle », héritier du trouble de conversion, en cas de symptômes d’allure neurologique au premier plan.
On aura soin de ne pas focaliser l’entretien sur la recherche de facteurs déclenchants psychologiques (p. ex. événement de vie stressant). D’une part, les patients redoutent souvent qu’une hypothèse psychologique soit formulée et peuvent alors se montrer réticents à livrer des éléments pouvant aller dans ce sens. D’autre part, la présence de tels facteurs de stress n’est ni sensible ni spécifique. La recherche de facteurs psychologiques d’entretien s’avère souvent beaucoup plus contributive pour le diagnostic et la thérapeutique, en particulier la présence de conduites d’évitement : évitement de l’incertitude par la multiplication des consultations ou des examens médicaux ; des symptômes physiques par l’évitement des circonstances présumées responsables.

La diversité des tableaux cliniques rencontrés rend illusoire la proposition d’une liste limitative d’explorations cliniques et paracliniques. La recherche d’une pathologie non psychiatrique repose sur un interrogatoire soigneux débutant par l’écoute active du patient (« Que cherche-t-il à me dire ? ») et un examen physique et mental attentif. La prescription d’examens complémentaires ou d’un avis spécialisé ne doit être envisagée qu’après le recueil minutieux des explorations déjà pratiquées. Si le praticien envisage de prescrire un examen complémentaire, une attention particulière doit être apportée aux véritables motifs de cette prescription. Il arrive fréquemment que le praticien, anticipant la normalité des examens, envisage leur prescription comme un moyen de rassurer le patient. Il s’agit au mieux d’une non-indication, voire d’une contre-indication. Examens complémentaires et avis médicaux spécialisés peuvent s’avérer nécessaires mais également iatrogènes, en mettant à jour des « incidentalomes » sources d’explorations ou traitements inutiles, en renforçant certaines représentations du patient (« les médecins ne savent pas ce que j’ai », « des examens sont nécessaires », « un autre spécialiste pourrait peut-être me dire ce que j’ai », « si on me prescrit cet examen, c’est que le médecin pense à un problème grave », « si on répète cet examen, c’est que les résultats du premier ne sont pas fiables », etc.) et le rendant de moins en moins tolérant à l’incertitude. Il n’est par ailleurs jamais possible de lever à 100 % l’incertitude diagnostique. Une question utile à se poser est alors : « Si le patient n’était pas si inquiet, est-ce que je prescrirais cet examen ? ». Une réponse négative devrait aboutir à différer cette prescription en intégrant cette décision dans le cadre d’un modèle explicatif des troubles (v. infra). Par ailleurs, la possibilité que les symptômes physiques du patient puissent être expliqués par une pathologie non psychiatrique dépasse le cadre du diagnostic différentiel. La comorbidité entre une telle pathologie et un trouble somatoforme est ainsi plus fréquente que ne le voudrait le hasard : fibromyalgie et rhumatisme inflammatoire, trouble fonctionnel intestinal et maladie inflammatoires chroniques de l’intestin, crises non épileptiques et épilepsie, etc.

Bien qu’elle ne soit pas la règle, une comorbidité anxieuse ou dépressive est fréquente et doit être systématiquement recherchée. Même s’il peut exister une causalité circulaire, il est souhaitable de justifier cette recherche auprès du patient par le retentissement psychologique des symptômes, physiques, du handicap fonctionnel et de l’errance diagnostique.
En termes de diagnostic différentiel, de nombreux troubles mentaux s’accompagnent de symptômes physiques. Asthénie, douleurs, troubles digestifs peuvent ainsi être au premier plan lors d’un épisode dépressif. Des préoccupations hypocondriaques sont également fréquentes dans les suites d’une attaque de panique, en particulier en cas de manifestations cardiovasculaires, mais également en cas d’anxiété généralisée. Des idées délirantes hypocondriaques peuvent accompagner un épisode dépressif sévère avec caractéristiques psychotiques ou témoigner d’un trouble délirant persistant ou d’une schizophrénie. Citons également le trouble « obsession d’une dysmorphie corporelle », défini comme une préoccupation concernant un ou plusieurs défauts perçus dans l’apparence physique mais jugés mineurs, voire inapparents, par autrui.
Un doute sur la sincérité du patient est parfois présent à l’esprit du praticien. Le trouble factice, ou pathomimie, est caractérisé par la production volontaire de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques même en l’absence de bénéfice externe identifiable (échapper à des poursuites judiciaires, obtenir des ressources financières, etc.), ce qui le différencie de la simple simulation. Le patient semble ne pas avoir d’autre motif que le désir de jouer le rôle de malade, voire de mettre au défi la médecine. En dehors de la mise en évidence de la tromperie, certains éléments ont valeur d’orientation :² l’aggravation de la symptomatologie lors des tentatives de traitement ; l’hostilité et la mauvaise adhésion aux soins contrastant avec la demande d’actes médicaux non indiqués ; la dissimulation du nomadisme médical ; la mise en évidence de tromperies dans d’autres domaines (p. ex. éléments biographiques).

L’alliance thérapeutique est une composante essentielle au succès de toute prise en charge thérapeutique, quel que soit le trouble. Néanmoins, elle nécessite un soin particulier dans le cas des troubles somatoformes, ce diagnostic pouvant être vécu comme un rejet de la part du corps médical. Cette alliance se construit à travers la discussion des objectifs thérapeutiques et des moyens à mettre en œuvre.³ Cette construction est facilitée par la formulation d’un diagnostic positif et l’exposition d’un modèle explicatif compatibles avec les représentations du patient (v. infra). Elle repose de fait sur l’ensemble des éléments évoqués dans cet article.
La reconnaissance de la pénibilité et du retentissement des symptômes est essentielle, tout comme la légitimité de la plainte adressée au corps médical. Il est souhaitable de s’abstenir de disqualifier le parcours antérieur du patient, que celui-ci ait fait appel à la médecine conventionnelle ou à des pratiques complémentaires, voire alternatives. Dans certains cas, le défi lancé à la médecine et l’amertume de ne pas être reconnu et soulagé de ses maux peuvent conférer au comportement du patient un aspect revendicateur. Il est alors essentiel de pas confondre cause et conséquence. L’errance diag­nostique, le sentiment de ne pas être « pris au sérieux », voire d’être rejeté, gagnent également à être reconnus explicitement par le praticien. La reconnaissance du caractère non volontaire des troubles doit servir de base à l’instauration d’une relation de confiance. L’exploration et la reconnaissance de la personnalité du patient peuvent être utiles. Nombre de patients souffrant de troubles somatoformes douloureux se décrivent ainsi comme des individus jadis hyperactifs, consciencieux et dévoués, tempérament entravé par la limitation fonctionnelle consécutive aux symptômes.

L’absence de diagnostic positif peut renforcer l’errance diagnostique et être à l’origine d’un sentiment de rejet chez les patients. Il faut éviter que le diagnostic de trouble somatoforme soit évoqué par élimination (« les examens n’ont rien trouvé, donc cela doit être… »), ce qui le discrédite aux yeux du patient et suggère parallèlement une hiérarchie de valeurs aux yeux du praticien. On évite surtout de dire à un patient « vous n’avez rien » ou « c’est dans la tête », même si c’est pour le rassurer.⁴ À l’inverse, on s’efforce de proposer un diagnostic positif (« les symptômes dont vous souffrez sont typiques de… »). Le terme à utiliser ne fait pas consensus. Les termes « trouble somatoforme », « trouble somatique fonctionnel » ou même « syndrome de détresse corporelle » (bodily distress disorder) sont sans doute plus faciles à utiliser que celui de « trouble à symptomato­logie somatique ».
Il faut toutefois prendre soin de ne pas récuser un diagnostic auquel le patient semble adhérer (p. ex. fibromyalgie) sauf peut-être s’il implique sans fondement un agent causal externe explicite (p. ex. « électro-sensibilité », « maladie de Lyme chronique », etc.). Même dans ce cas, il convient de chercher à comprendre ce qui a conduit le patient à investir ce diagnostic. De nombreux syndromes somatiques fonctionnels pourraient à juste titre être considérés comme des troubles somatoformes : syndrome de l’intestin irritable, fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, intolérance environnementale idiopathique, etc.^{1, 5} L’apparition ou l’abandon de ces descriptions cliniques au fil du temps pourrait en partie correspondre à un engouement cyclique de la communauté médicale ou à des phénomènes médiatiques.⁶ L’usage de ces labels diagnostiques comporte théoriquement le risque de renforcer l’attention portée aux symptômes physiques, leur attribution à une physiopathologie périphérique et les comportements d’évitement. Néanmoins, de nombreux syndromes somatiques fonctionnels possèdent désormais des critères diagnostiques consensuels (p. ex. critères de Rome IV pour le syndrome de l’intestin irritable, critères de l’American College of Rheumatology pour la fibromyalgie) et l’usage du terme diagnostique ad hoc s’avère parfois efficace pour mettre un terme à une errance diagnostique et thérapeutique iatrogène.⁷ En pratique clinique, une attitude raisonnable consiste généralement à ne pas récuser tel ou tel diagnostic, mais à aider le patient à prendre conscience du piège que peut constituer une catégorisation arbitraire et d’allure définitive.

On aura soin d’exposer un modèle explicatif de survenue et de pérennisation des symptômes, même schématique. L’objectif est de crédibiliser les propositions thérapeutiques et d’aider le patient à se les approprier. Il existe plusieurs modèles explicatifs qui intègrent facteurs biologiques (p. ex. sensibilisation centrale dans les troubles douloureux), psychologiques (p. ex. conditionnement) et sociaux (p. ex. organisation de l’offre de soins) et ont l’avantage de bien différencier, parmi ces facteurs, ceux qui peuvent favoriser (p. ex. perfectionnisme), déclencher (p. ex. épisode infectieux aigu) ou pérenniser (p. ex. conduites d’évitement) les troubles.^{1, 8} Nous exposons ici à titre d’exemple les grandes lignes du modèle cognitif et comportemental qui présente l’avantage d’être souvent bien accepté par les patients, notamment parce qu’il ménage l’éventualité d’un facteur déclenchant initial physique. Mais quel que soit le modèle choisi, il est essentiel que son exposé soit compatible avec les représentations du patient et adapté à son histoire clinique et son contexte de vie.⁹
Les mécanismes cognitifs font intervenir une attention excessive portée aux sensations corporelles, souvent renforcée de façon paradoxale par des efforts d’évitement, et l’attribution à ces sensations d’une signification menaçante pour la santé du patient. Ces mécanismes – focalisation attentionnelle et catastrophisme – peuvent être favorisés par une personnalité anxieuse ainsi que par l’exposition à la maladie physique, que celle-ci concerne le patient, un proche ou un cas médiatisé. Soulignons le rôle des informations anxiogènes que le patient ne manquera pas de trouver sur internet au gré d’une recherche guidée par l’anxiété.¹⁰ Une réactivité physiologique excessive au stress pourrait également faciliter la production de sensations corporelles plus intenses (p. ex. tachycardie) pouvant donner lieu à des interprétations inquiétantes, notamment si l’individu a du mal à identifier l’état émotionnel qui en est à l’origine. Néanmoins, les modèles les plus récents des troubles somatoformes attribuent les symptômes physiques à une diminution de la sensibilité aux signaux périphériques au profit d’un rôle croissant des prédictions du cerveau de ce que devrait être la perception corporelle au vu du contexte, selon un modèle bayésien de la perception. En apparence complexe, ce modèle peut être exposé avec profit aux patients.¹¹
Les mécanismes comportementaux sont dominés par le conditionnement et l’évitement. Un stimulus conditionnel (p. ex. distension du tube digestif) peut acquérir une dimension pénible (p. ex. douleurs) par association avec un stimulus inconditionnel (p. ex. gastroentérite aiguë). Secondairement, ce stimulus conditionnel entraînera des symptômes pénibles même en l’absence du stimulus inconditionnel. L’évitement des symptômes physiques risque alors d’empêcher l’extinction de ce conditionnement répondant initial. Un exemple typique concerne les patients souffrant d’un syndrome de fatigue chronique qui évitent tout effort de peur d’augmenter encore leur fatigue à court terme et, de ce fait, renforcent par conditionnement opérant leur fatigabilité à long terme. Plus subtilement, l’évitement de l’incertitude explique les demandes de réassurance et la multiplication des consultations et examens médicaux. Le prix à payer pour un soulagement à court terme est souvent le développement d’une intolérance à l’incertitude et d’une anxiété croissante à long terme.

Il faut rester modeste dans les ambitions thérapeutiques en visant l’atténuation des symptômes et de leur retentissement plutôt que la guérison, en particulier si les troubles sont anciens. Il s’agit de rompre avec le cercle vicieux d’attentes irréalistes et de déception mutuelle qui caractérise trop souvent la relation médecin-malade. Une résolution complète est toutefois parfois observée lorsque le trouble est récent.

Comme dans toute recherche d’une alliance thérapeutique optimale, on aura soin de parvenir par la négociation avec le patient à un accord sur les moyens thérapeutiques à mettre en œuvre pour tenter d’atteindre les objectifs précédemment fixés.³ Cela est notamment essentiel dans la gradation des exercices d’exposition progressive et prolongée qui peuvent être proposés dans une prise en charge comportementale (v. infra).

La coordination de la prise en charge par un médecin référent est indispensable, en particulier pour limiter la répétition des examens complémentaires. Il s’agit au minimum de transmettre l’hypothèse diagnostique et les préconisations thérapeutiques à l’ensemble des intervenants impliqués dans la prise en charge du patient dans un courrier synthétique.¹² L’intervention d’un spécialiste de l’appareil éventuellement désigné par les symptômes ou d’un médecin interniste peut être nécessaire pour un avis ponctuel concernant la nécessité ou non de poursuivre ou répéter les explorations diagnostiques. Cette expertise ponctuelle, éventuellement répétée de façon espacée, peut permettre au médecin référent de se dégager de la question du diagnostic négatif/différentiel pour se concentrer sur la prise en charge thérapeutique. Un avis psychiatrique peut être demandé en cas de comorbidité psychiatrique : épisode dépressif, trouble anxieux caractérisé, état de stress post-traumatique, trouble de la personnalité, etc. En cas de troubles somatoformes chroniques ou réfractaires, il est préférable d’orienter le patient vers un praticien expérimenté.

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui peuvent dorénavant être délivrées par internet,¹³ ont montré une certaine efficacité¹⁴ et sont généralement bien acceptées car focalisées sur les facteurs d’entretien des troubles sans présupposer une origine purement psychique. Des exercices simples peuvent sensibiliser au rôle de la focalisation attentionnelle sans froisser le patient. On demande, par exemple, au patient de prendre conscience du poids de son corps sur la chaise, montrant qu’une perception peut être amplifiée voire apparaître sous l’effet de l’attention, sans pour autant être « imaginaire ». Lui demander ensuite de ne plus y prêter attention permet de démontrer l’inanité des exhortations auxquelles il a déjà été confronté (« tu n’as qu’à pas y penser »). Les raisons pour lesquelles une sensation corporelle peut faire l’objet d’une focalisation attentionnelle durable (p. ex. un antécédent personnel ou familial) permettent d’introduire le rôle des cognitions.
La limitation progressive des conduites d’évitement est essentielle et nécessite une bonne coopération avec tous les professionnels de santé impliqués. La promotion de l’activité physique est particulièrement importante dans les tableaux dominés par la fatigue et/ou la douleur, malgré une motivation souvent médiocre des patients. En ce qui concerne la recherche de réassurance lors de consultations médicales, elle ne peut être limitée que par une bonne coordination de tous les praticiens impliqués et en accord avec le patient.¹² Si l’évitement de l’incertitude prend la forme de recherches sur internet, on peut proposer au patient d’évaluer son anxiété avec une échelle visuelle analogique à plusieurs reprises lors d’une semaine typique, puis de répéter cette évaluation lors d’une semaine où il s’interdirait de consulter internet, ce qui apaise généralement cette anxiété. On peut également conseiller la consultation de site médicaux destinés aux patients (p. ex. www.neurosymptoms.org).

En dehors de leur indication en cas de comorbidité anxieuse ou dépressive caractérisée, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont efficaces dans les troubles fonctionnels intestinaux et la crainte excessive d’avoir une maladie, et les inhibiteurs mixtes de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline peuvent soulager certains patients souffrant de troubles somatoformes douloureux, notamment en cas de fibro­myalgie.^{8, 15} Il faut cependant tenir compte de la propension accrue aux effets indésirables chez les patients souffrant de troubles somatoformes.