Quelle prescription des psychostimulants chez l’enfant ?

Les principales substances stimulant la vigilance sont les méthylxanthines (caféine…), le modafinil (Modiodal), certains alcaloïdes tropaniques (cocaïne) et certaines phényléthylamines substituées (amphétamines, méthylphénidate). Les principaux neurotransmetteurs affectés sont les catécholamines (dopamine, noradrénaline) et la sérotonine, entraînant une augmentation de leur concentration dans la fente synaptique. Parmi ces molécules, seul le méthylphénidate sera détaillé dans cet article, étant le principal psychostimulant prescrit en France.

Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyper­activité (TDAH) est caractérisé par trois types de symptômes (déficit attentionnel, hyperactivité motrice, impulsivité), ayant une prédominance variable selon les individus et le moment de leur développement.
Les formes cliniques distinguent les présentations avec inattention prédominante, celles avec hyper­activité et impulsivité prédominante, et celles où ces symptômes sont combinés. Les symptômes doivent être suffisamment nombreux, être observés dans différentes situations (domicile, école…) et avoir un retentis­sement fonctionnel pour retenir ce diagnostic (tableau 1). Lediagnostic est clinique, fondé sur l’anamnèse et l’observation.
Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement fréquent chez l’enfant d’âge scolaire, qui peut persister à l’âge adulte. C’est un facteur de risque de difficultés scolaires, de troubles de l’estime de soi, d’accidents (domestiques et de la voie publique), de comportements à risque (impulsivité avec mises en danger, conduites ordaliques…). Les comorbidités les plus fréquentes chez les enfants sont les autres troubles du neurodéveloppement (troubles spécifiques des apprentissages, trouble développemental de la coordination, tics...), les troubles du comportement (trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites) et les troubles et symptômes internalisés (troubles anxieux, troubles de l’humeur, dysrégulation émotionnelle).

La psychoéducation de l’enfant et des parents et les interventions environnementales visant à limiter le retentissement des symptômes sont les mesures thérapeutiques à envisager de façon systématique. Si le retentissement du TDAH est sévère et/ou s’il persiste malgré ces interventions, le traitement médicamenteux est indiqué. En France, le méthylphénidate a une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le TDAH à partir de l’âge de 6 ans. La thérapie cognitive et comportementale est indiquée dans les formes complexes de TDAH et dans le traitement des comorbidités, généralement en association avec le méthylphénidate.¹

Le modafinil est le traitement de première intention de l’hypersomnie idiopathique et de la narcolepsie. Le méthylphénidate peut être prescrit en deuxième intention. Les psychostimulants n’ont pas d’effets sur la cataplexie. L’objectif est de maintenir un état d’éveil durant la journée.²

Voir le tableau 2.
En France, le méthylphénidate doit être initialement prescrit par un médecin spécialiste hospitalier (psychiatre, pédiatre, neurologue ou médecin du sommeil), avec un renouvellement annuel de l’ordonnance hospitalière. La prescription se fait sur ordonnance sécurisée en respectant certaines règles (manuscrite, écrite en toutes lettres, mentionnant la pharmacie qui dispensera le traitement, précisant une durée maximale de vingt-huit jours par renouvellement). Le renouvellement mensuel peut être assuré par un docteur en médecine.

Avant la prescription, un recueil anamnestique détaillé, à la recherche d’antécédents personnels ou familiaux psychiatriques (trouble de l’humeur, tentative de suicide, trouble des conduites alimentaires type anorexie, trouble bipolaire, schizophrénie) et d’événements cardiovasculaires (malformation cardiaque, dyspnée à l’effort, syncope, perception d’un souffle à l’auscultation, troubles du rythme cardiaque, hypertension artérielle, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral [AVC], mort subite chez les apparentés), est nécessaire.
En cas d’antécédent cardiovasculaire, un avis cardiologique est requis. En cas d’antécédent psychiatrique, le rapport bénéfice-risque doit être attentivement évalué initialement et au cours des consultations de suivi.
Les principales contre-indications du méthylphénidate chez l’enfant sont l’hypertension artérielle modérée à sévère, les pathologies cardiaques symptomatiques, les troubles cérébrovasculaires (dont AVC, anomalies vasculaires…), l’hyperthyroïdie, le phéochromocytome.

La taille d’effet est de 0,8 à 1,1 (taille d’effet importante) dans les essais cliniques menés dans les centres spécialisés. Les effets à court terme sont une diminution des symptômes du TDAH et une diminution du retentissement fonctionnel (scolaire notamment).³ L’échelle ADHD-RS peut être utilisée pour aider à évaluer l’efficacité du traitement. Un rapport (score après traitement)/(score avant traitement) inférieur ou égal à 0,5 est en faveur d’une bonne efficacité du traitement.⁴
À long terme, les études comparant les périodes avec et sans traitement mettent en évidence (en faveur de la prise de méthylphénidate) une diminution des accidents de la voie publique, des conduites suicidaires, du risque de dépression, de la criminalité et des consommations de toxiques.⁵
Chez 20 à 30 % des patients, le méthylphénidate manque d’efficacité ou est mal toléré.

Les effets indésirables les plus fréquents, à l’introduction du traitement, sont les troubles de l’endormissement, les céphalées, les douleurs abdominales, l’irritabilité, la diminution de l’appétit. Ils disparaissent en général en quelques jours et sont limités par la titration et par des stratégies d’adaptation thérapeutique. Il faut connaître et surveiller d’autres effets indésirables plus rares tels que l’apparition d’hallucinations, une majoration de l’anxiété, des palpitations.
Les études de suivi sur plusieurs années ont mis en évidence un impact sur la courbe staturopondérale (poids et taille moins élevés) en lien avec la durée et la dose de traitement reçue. La fréquence cardiaque et la pression artérielle sont, en moyenne, plus élevées sous traitement qu’en période sans traitement (en moyenne 1 ou 2 batt/min et 1 à 4 mmHg de plus que la moyenne).^{5, 6}

La tolérance et l’efficacité du traitement sont évaluées à chaque adaptation de dose, puis à intervalles réguliers. Il faut surveiller : tous les 3 mois le poids (6 mois à partir de l’adolescence) et tous les 6 mois la taille, la fréquence cardiaque et la pression artérielle (en se référant aux courbes établies en fonction de l’âge).

Le méthylphénidate est introduit progressivement pour améliorer la tolérance et trouver la dose minimale efficace (permettant une diminution suffisante des symptômes et de leur retentissement). L’augmentation de dose se fait tous les 4 à 7 jours, si la tolérance est bonne et l’efficacité insuffisante. Les doses efficaces se situent entre 0,3 et 1,5 mg/kg/j. Les formes à libération prolongée (LP) se prennent en début de journée.
Les formes LP ont des avantages tels que la prise unique, une meilleure confidentialité et observance, un moindre potentiel de mésusage. La libération immédiate (LI) peut être utilisée pour un meilleur contrôle de la titration ou en complément des formes LP (si l’efficacité est insuffisante à un moment de la journée).
Si les difficultés sont principalement scolaires ou s’il y a une cassure dans la courbe staturopondérale, le traitement peut être pris uniquement durant les jours d’école (arrêt durant les week-ends et vacances scolaires, avec reprise progressive après les vacances d’été).
En cas de diminution de l’appétit, il peut être utile de prendre le traitement au cours du repas, d’augmenter les apports caloriques le matin et le soir, de diminuer la posologie (si cela est cliniquement possible), d’arrêter le traitement lors des week-ends et des vacances, de changer de formulations/molécules.
En fin de journée, il peut être observée une recru­descence importante des symptômes de TDAH (effet « on/off »). La prescription d’une formulation LP longue (9-11 h) ou d’un complément de 5 à 10 mg de méthylphénidate LI à 16 h peut limiter cet effet.
Les troubles de l’endormissement peuvent être liés aux effets directs du traitement ou à la réapparition de symptômes de TDAH en fin de journée (v. supra). En cas d’effet éveillant du traitement, il faut proposer que le traitement soit pris tôt dans la journée et envisager un changement de formulation en cas de persistance de difficultés d’endormissement.
L’indication du traitement par psychostimulants doit être réévaluée au moins une fois par an. Les symptômes et le retentissement sont évalués lors des périodes avec traitement et sans traitement, au moyen d’une fenêtre thérapeutique (en général au cours des vacances d’été). S’il persiste des symptômes ayant un retentissement fonctionnel, le traitement peut être poursuivi jusqu’à la prochaine fenêtre thérapeutique. Le traitement peut être continué à l’âge adulte (AMM si première prescription avant 18 ans) s’il persiste un retentissement fonctionnel dans au moins un domaine.¹

Voir le tableau 2.

Cet inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline peut être prescrit en cas d’inefficacité et de mauvaise tolérance du méthylphénidate, mais aussi en cas de risque de mésusage des psychostimulants ou de tics. L’efficacité est observée après 4 semaines de prise quotidienne, et celle-ci dure toute la journée. Elle est introduite à la dose de 0,5 mg/kg/j, le matin, et augmentée à 1,2 mg/kg/j après 3 à 7 jours de prise.¹

Ce sont des agonistes alpha-2 utilisés en deuxième ou troisième intention. Leur introduction est progressive, avec évaluation de l’efficacité à 4 semaines. Leur arrêt doit être progressif, avec surveillance de la pression artérielle (risque d’hypertension artérielle maligne lors d’un arrêt brutal).

La lisdexamphétamine est recommandée en deuxième intention pour le traitement du TDAH aux États-Unis. En France, elle est disponible en autorisation temporaire d’utilisation nominative. D’autres dérivés amphétaminiques existent, mais ne sont pas commercialisés en France (tableau 2).

Les psychostimulants ont une efficacité démontrée dans le traitement du TDAH ayant un retentissement modéré à sévère, en association aux interventions environnementales. Des effets indésirables mineurs sont fréquemment observés (en particulier à l’introduction du traitement) et peuvent nécessiter une adaptation de la prescription. Celle-ci doit être renouvelée annuellement à l’hôpital et mensuellement par un médecin (thésé), avec possibilité d’adapter la formulation ou la posologie. L’indication des psychostimulants doit être réévaluée annuellement en faisant une fenêtre thérapeutique, idéalement durant les vacances d’été, en comparant les périodes avec et sans traitement en termes de symptômes et de retentissement fonctionnel.