Recertification des médecins : le canari dans la mine de charbon ?

Avec la certification périodique désormais définie par le dispositif législatif et réglementaire, on peut considérer que la politique de « formation permanente et qualité des pratiques » a accompli sa mue. Il faut remonter aux années 1980 – alors que Simone Veil, ministre chargée de la Santé, venait de subventionner les diverses associations de formation continue pour qu’elles se constituent en association nationale – pour situer le démarrage de l’action publique sur cette question ; plus de quarante années… ainsi va trop souvent l’action publique.

Comme c’est habituel, l’étape législative de la recertification avait été préparée par un rapport¹ établi au sein d’un comité de pilotage présidé par le conseiller ordinal et ancien doyen Serge Uzan et remis aux ministres concernés en novembre 2018 (même si ce principe de recertification avait déjà été annoncé deux mois plus tôt, lors de la présentation publique de la stratégie « Ma santé 2022 »). Et alors qu’il traitait d’un sujet longtemps considéré comme explosif, ce rapport et les propositions qu’il formulait n’avaient pas provoqué de réactions hostiles, ni même de commentaires notables, si ce n’est une approbation distraite, volontiers relayée dans les médias professionnels.
Ainsi, le principe d’une recertification professionnelle se trouvait posé, dans des conditions qui, il est vrai, favorisaient au mieux son acceptabilité :
– d’abord par son délai – plutôt prolongé – de mise en œuvre, puisque dès lors qu’il sera applicable, les médecins, nouveaux diplômés, disposeront de six ans pour faire la preuve de leur démarche (et les déjà diplômés encore davantage). Bref, on avait le temps de voir venir ;
– ensuite, en veillant à ce que l’ensemble des institutions et instances professionnelles aient un rôle à tenir dans le dispositif : l’Ordre bien sûr, instigateur de la démarche et dépositaire potentiel de son suivi, les conseils professionnels (syndicats et sociétés savantes), soucieux d’asseoir leur action (alors que leur existence, initiée sous une Haute Autorité de santé [HAS] présidée par Laurent Degos affichait déjà une dizaine d’années)² et l’Université, préoccupée par le fait de pérenniser son influence « tout au long de la vie » ;
– enfin par son contenu et ses critères, guère menaçants – ce qui est heureux –, reprenant avant tout l’existant (formation médicale continue, développement professionnel continu), ouvrant sur des aspects plus actuels (relation médecin-malade, qualité de vie des soignants) et dessinant une perspective généreuse (à finaliser, ce qui est de pratique habituelle pour prolonger les réflexions) sur les valorisations possibles…
Ces conditions étaient associées au maintien du principe primordial de l’autorégulation –malheureusement non explicitement formulé dans le texte du rapport – par lequel les instances médicales professionnelles s’engagent sur la qualité des pratiques des praticiens, indépendamment des pouvoirs publics.
De surcroît, le rapport Uzan apportait deux clarifications bienvenues.
D’abord, le rapport le dit, tous les étudiants voient désormais leur formation initiale, à l’université, se conclure par un diplôme : le diplôme d’études spécialisées (DES)* délivré au terme du troisième cycle de spécialisation. Ce diplôme est qualifiant (à l’échelle de l’Union européenne) et « vaut » donc – le rapport l’écrit – certification initiale, ce qui signifie que l’université garantit en quelque sorte les compétences de l’étudiant diplômé.
En second lieu, l’abandon de fait de l’approche « sanctionnante » pour caractériser le processus évaluatif qui conduit à la recertification proposée : longtemps, les services de l’État, en particulier les secteurs de l’enseignement ou bien de la santé et plus généralement les institutions de notre pays, ont privilégié – la plupart du temps de manière exclusive – cette approche sanctionnante, considérant l’évaluation comme un processus conduisant à un jugement binaire (soit réussite, soit échec). De cette approche binaire et potentiellement « punitive » résulte évidemment une crainte des impétrants et, par là, nombre de conduites d’évitement ou de comportements déviants.
Une première étape avait été franchie en 2008, quand un travail de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) avait consacré l’action menée à la marge de la HAS, d’où avait émergé entre 2005 et 2007 une vision « formative » de l’évaluation des pratiques (dont l’obligation portait davantage sur l’implication des cliniciens que sur un résultat dont la pertinence pouvait être questionnée à l’envi).³
Si bien qu’il faut se féliciter que l’approche retenue pour la recertification soit plutôt de l’ordre de l’accompagnement, on parlerait d’évaluation « formative » dans le jargon pédagogique. Dès lors, le but n’est pas d’attribuer un satisfecit ou au contraire un blâme ; le but est d’encourager chaque praticien dans une dynamique d’amélioration continue.
Restent alors en suspens, sur ce rapport préfigurateur, les questions de la situation à l’international, puis, pour l’essentiel, de la périodicité et de la finalité de cette recertification ; on y reviendra.

L’ordonnance relative à la certification périodique des médecins et des six autres professions de santé dites « à Ordre » a donc été publiée au Journal officiel le 21 juillet 2021.⁴ Elle est accompagnée d’un rapport au président de la République (comme il est d’usage pour une ordonnance que le président doit signer pour la rendre applicable).
Le texte indique que médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues devront remplir leur obligation périodique de certification à partir du 1^er janvier 2023. Les nouveaux diplômés disposent de six années pour cela ; ceux déjà en exercice au 1^er janvier 2023 disposeront – à titre transitoire – d’un délai de neuf ans pour justifier de la réalisation des actions requises pour leur première période de certification, qui court à compter de cette même date.
L’ordonnance précise que la certification périodique des professionnels de santé est une procédure qui a pour objet de garantir le maintien des compétences, la qualité des pratiques professionnelles et enfin l’actualisation et le niveau des connaissances. Les professionnels visés devront donc, au cours d’une période de six ans, avoir réalisé un programme minimal d’actions visant à actualiser leurs connaissances et leurs compétences, à renforcer la qualité de leurs pratiques professionnelles, à améliorer la relation avec leurs patients et à mieux prendre en compte leur état de santé personnel.
Les actions de certification seront librement choisies par le professionnel de santé, parmi une liste figurant dans un référentiel national de certification périodique. Ce référentiel sera élaboré par les Conseils nationaux professionnels (CNP), sur la base d’une méthode proposée par le ministre de la Santé et sur proposition de la HAS, tout cela après avis du Conseil national de la certification périodique, créé par le même texte. Et, finalement, ce référentiel sera approuvé par arrêté ministériel (du seul ministre chargé de la Santé, semble-t-il).
Le (nouveau) Conseil national de la certification périodique (CNCP, sigle à retenir désormais) se trouve chargé de définir la stratégie, la promotion, le déploiement ainsi que les orientations scientifiques de la certification périodique ; vaste programme !
In fine se pose la question du contrôle de la certification périodique. L’ordonnance précise que « le contrôle du respect de cette obligation » est confié aux Ordres professionnels. Les prérogatives des chambres disciplinaires de ces Ordres sont en outre modifiées, pour tenir compte de cette nouvelle mission. Les Ordres pourront par ailleurs s’appuyer sur les comptes individuels qui retracent les actions de certification périodique suivies par chaque professionnel. Le prestataire en charge de la création de ces comptes reste à définir – sans doute l’Agence du numérique en santé – tandis que leur contenu ainsi que leurs modalités d’utilisation et d’accès seront fixés par un décret en Conseil d’État.

Les limites de la recertification n’ont guère été soulignées dans le rapport Uzan ; on ne les retrouve pas davantage dans le rapport au président de la République qui accompagne le texte de l’ordonnance fondatrice.
Elles sont pourtant réelles et bien documentées : en particulier en Amérique du Nord, où la recertification des médecins est une affaire quasiment centenaire** si l’on se réfère aux initiatives des ophtalmologues dès les années 1908-1916. Puis, plus près de nous, à celle de l’American Board of Family Medicine, qui, aussitôt fondé en 1969, envisageait l’institution d’une certification périodique, à renouveler tous les sept ans ; enfin de l’American Board of Internal Medicine (ABIM), véritable maître d’œuvre du dispositif de recertification aux États-Unis (encadré) et, par là – comme en d’autres choses –, inspirateur des politiques suivies dans la plupart des pays développés, y compris des orientations préconisées par le rapport Uzan.
Ces limites ont surtout été portées par les signatures les mieux habilitées et publiées dans la littérature scientifique internationale.
D’abord dans le New England Journal of Medicine où, dès 2012, le correspondant national du journal, JK Iglehart, signait une review⁵ titrée significativement Ensuring physicians’ competence – is maintenance of certification the answer? (« Garantir la compétence des médecins – la certification périodique est-elle la solution ? »)
Ensuite, dans les Annals of Internal Medicine où, en 2014, RJ Baron (qui allait prendre quelques mois plus tard la présidence de l’ABIM) soulignait les nécessaires évolutions de cette politique de recertification⁶ et, plus largement, les adaptations indispensables de l’autorégulation professionnelle afin d’assurer la plus grande qualité/sécurité/accessibilité des soins aux patients. L’éditorial,⁷ alliant professionnalisme, humour et modération, mais très explicite, qui accompagnait l’article de RJ Baron peut être relu et aurait pu être utilement repris pour nourrir le rapport au président de la République.
Pour l’essentiel, les limites signalées par ces auteurs – et qui reprennent les arguments mis en avant par de nombreux intervenants dans les cercles professionnels – relèvent de deux ordres principaux :
– tout d’abord, les actions/activités auxquelles les médecins doivent participer pour accomplir leur démarche de certification périodique sont trop astreignantes, time consuming (« chronophage ») sinon burden (« fardeau »), le cas échéant dispendieuses (plusieurs milliers de dollars pour certaines spécialités médicales, il est vrai dans un contexte propre aux États-Unis) et de surcroît souvent trop théoriques, voire sans réelle pertinence en regard de l’exercice clinique et professionnel des principaux concernés ;
– en second lieu, les diverses analyses et nombreux travaux menés pour apprécier l’éventuel impact de la recertification sur la pratique clinique réelle donnent des résultats variables, inconstants et pour tout dire controversés.
De surcroît, la certification périodique – certes, instituée réglementairement ou en voie de l’être dans la plupart des pays développés***, en particulier parce qu’elle est soutenue par les pouvoirs politiques, en corollaire à l’attente de plus en plus explicite des associations de malades et de la population générale – est loin de bénéficier d’une adhésion sans réserve des professionnels de santé concernés ; et ceci alors même que les employeurs/financeurs peuvent exiger une certification périodique « en règle »…
Des éléments davantage factuels ont été en particulier fournis par une étude⁸ publiée dans Mayo Clinic Proceedings en 2016 (l’organisation Mayo est elle-même extrêmement attentive à la qualité des pratiques des praticiens exerçant dans ses différents établissements). L’objectif de l’étude était de mieux apprécier le ressenti des médecins sur le dispositif de certification périodique. Pour cela, un échantillon randomisé, représentatif de la répartition par spécialité dans les 50 États de l’union des médecins en exercice a été constitué ; les réponses à un court questionnaire (15 items) ont été obtenues soit par voie postale, soit par internet entre septembre 2015 et avril 2016. Parmi les répondants, seuls 24 % confirment que les activités dans le cadre de la recertification sont pertinentes en regard de leur patientèle et 15 % conviennent que cela en vaut la peine. Les autres appréciations sont plus franchement négatives, avec 81 % qui considèrent la recertification comme un fardeau, à peine 12 % qui admettent que tout cela s’intègre correctement dans leur exercice quotidien et moins de 10 % qui croient que les patients y accordent une importance. De plus, ces réponses étaient stabilisées chez les répondants, quelles que soient les variables étudiées (conditions et lieu d’exercice, type de rémunération, ancienneté ou recertification en règle ou non…). Les auteurs en concluent sobrement que de telles appréciations nuisent à l’implication des praticiens dans le processus de recertification. Et il n’est pas difficile de trouver dans la littérature d’autres travaux, souvent plus radicaux, qui soulèvent les réserves à l’encontre de la recertification ; en témoi­-gne, par exemple, une publication des rhumatologues universitaires d’Ann Arbor, fondée sur les réponses fournies au printemps 2018 par environ 10 % de l’ensemble des rhumatologues exerçant aux États-Unis.⁹
Dans ces conditions et devant la fronde menaçante, les promoteurs et organisateurs de la certification pério­dique aux États-Unis – dont l’ABIM, qui réunit plus de 100 000 internistes parmi les 700 000 physicians en exercice – ont engagé toute une série d’évolutions afin d’améliorer l’acceptabilité du dispositif ; en témoigne un courrier adressé en août 2019 à la large communauté des internistes.¹⁰
De même, David A. Cook, premier auteur de l’analyse critique publiée dans Mayo Clinic Proceedings, avait commis en 2015 un travail¹¹ fondé sur la technique des focus groups et réunissant une cinquantaine de family practice physicians ou de general internal medicine physicians, afin de déterminer les orientations susceptibles d’améliorer l’attrait et l’utilité du dispositif de recertification ; ce court article du JAMA Internal Medicine mérite d’être relu.

Restent encore deux motifs de préoccupation au moment de la mise en place du dispositif pour les médecins en France.
En premier lieu, la question de la périodicité. On connaît les conséquences inhérentes à toute procédure dont l’échéance est programmée à distance : dans nombre de cas, c’est seulement quand l’échéance approche que l’on pense à satisfaire aux exigences requises… pire encore, dès lors que la recertification est obtenue, on profite volontiers d’une sérénité retrouvée, jusqu’à l’échéance suivante ! Ainsi, dans un article paru en 2012 dans le New England Journal of Medicine,⁵ JK Iglehart rappelle que 74 % des médecins attendent la neuvième année pour s’impliquer dans la procédure qui vient à terme tous les dix ans. À l’évidence, ces cycles ne sont guère favorables à une prise en charge optimale et constante des patients. C’est pour cette raison que toutes les procédures de (re)certification – quel que soit le secteur professionnel – évoluent vers un continuum des activités requises pour l’obtenir ; et c’est également la raison pour laquelle ces activités doivent être au mieux intégrées dans l’exercice clinique quotidien et non pas distinctes ou surajoutées.
En second lieu, les conflits peuvent survenir entre les différentes instances professionnelles organisant la certification périodique. Ce sujet ne nous concerne pas encore mais peut-être pourrait-il nous menacer. Aux États-Unis, les oppositions venues du « terrain » aux dispositions prônées par l’ABIM et l’ensemble des Boards représentant les spécialités médicales (ABMS), ont favorisé la montée en puissance d’une autre structure fédérative, le National Board of Physicians and Surgeons (NBPAS) ; et les critères de la certification périodique que propose cette nouvelle structure semblent davantage accessibles à nombre d’impétrants… le lien sous la référence (12) fait état de ce conflit en cours.

Pour finir, il faudra également statuer sur la place et les modalités que peuvent prendre les retours de ce que l’on appelle maintenant « l’expérience patient » dans le dispositif de certification périodique (en particulier dès lors que le point de vue des patients commence à être enfin pris en compte dans la formation initiale des médecins, y compris dans les examens qui la ponctuent).

La conclusion s’emprunte au commentaire¹³ accompagnant l’étude⁸ de DA Cook parue dans Mayo Clinic Proceedings en 2016, et signé par James C Puffer, MD, qui avait présidé l’American Board of Family Medicine de 2003 à 2018. Le Dr Puffer concluait son commentaire en reprenant à son compte l’image du canari dans la mine de charbon, canari que les mineurs d’alors emmenaient avec eux « au fond » ; l’oiseau étant censé les alerter d’un risque asphyxique ou explosif imminent. C’est ce risque que JC Puffer décelait dans les critiques adressées aux Boards dépositaires du dispositif de certification… c’est pourquoi il les invitait à y apporter le plus vite possible les évolutions opportunes.
Au-delà, il faudrait s’interroger sur l’amplitude que peuvent prendre ces éventuelles évolutions. Tant il est vrai que la qualité des pratiques des médecins dépend avant tout du cadre et des conditions de leur exercice quotidien et non pas d’un dispositif de contrôle externe comme l’est la certification périodique.