Réhabilitation améliorée pour la chirurgie des cancers de l’ovaire

La réhabilitation améliorée en chirurgie (RAC) est une approche multidisciplinaire de prise en charge des patientes en période périopératoire visant au rétablissement rapide de leurs capacités physiques et psychiques antérieures.¹ Fondée sur l’information et l’implication de la patiente, elle débute dès la période préopératoire (phase de préhabilitation) et se poursuit en per- puis en postopératoire, dans le cadre d’un projet global de réhabilitation.
Cette stratégie doit s’adapter à chaque patiente en fonction de son âge, de ses capacités physiques et de ses comorbidités, ainsi qu’au type de chirurgie envisagé ; elle permet fina­lement d’offrir aux patientes une autonomie plus rapide, une réduction de la durée d’hospitalisation et une diminution de l’incidence des complications périopératoires liées à l’anesthésie et à la chirurgie.

Il convient de dépister les carences nutritionnelles ainsi qu’une éventuelle anémie préopératoire et de corriger ces déficits avant l’intervention. Le maintien d’une alimentation et d’une hydratation adaptées est favorisé avant l’intervention selon les délais recommandés, dans le but de diminuer les phénomènes d’insulinorésistance et de préserver le confort des patientes.
Le recours systématique à un traitement anxiolytique en prémédication doit être évité (responsable d’effets indésirables, son utilisation n’a pas démontré de réduction de l’incidence des douleurs chroniques postopératoires).
D’une manière générale, la préparation digestive préopératoire systématique n’est pas associée à une diminution du taux de complications en chirurgie gynécologique, mais elle est responsable d’un inconfort pour les patientes. En l’absence de données spécifiques, les recommandations françaises ne se prononcent pas sur la réalisation ou non d’une préparation digestive mécanique, bien qu’un geste de résection digestive puisse être réalisé lors d’une chirurgie de cyto­réduction.² Sa prescription systématique n’est pas non plus retenue dans les recommandations européennes.³

Si la voie d’abord mini-invasive est à privilégier dans le cadre d’une stratégie de RAC, elle est finalement rarement indiquée pour les patientes présentant un cancer de l’ovaire (en dehors des chirurgies de restadification des cancers de stade présumé précoce). La laparotomie est la voie d’abord recommandée pour la chirurgie de cytoréduction, et la patiente peut tirer un bénéfice important des mesures mises en œuvre dans le cadre d’un protocole de RAC.

La prévention des infections du site opératoire repose sur la mise en place d’un faisceau de mesures qui comprend une antibioprophylaxie optimisée, une désinfection cutanée à la chlorhexidine alcoolique, une réduction du recours au drainage du site opératoire, la prévention de l’hypothermie.
Le retrait précoce de la sonde vésicale est associé à une diminution du risque d’infection urinaire et de la durée d’hospitalisation.
La prévention de l’iléus postopératoire repose sur l’ablation de la sonde nasogastrique et la réalimen­tation précoces, celle des nausées et vomissements postopératoires sur une stratégie multimodale à débuter pendant la période peropératoire.
L’hydratation peropératoire doit viser l’euvolémie.
Le contrôle de la douleur est fondé sur une stratégie multimodale devant conduire à une épargne morphinique ; il peut comporter une analgésie locorégionale, notamment péridurale. La voie orale doit être privilégiée dans la période postopératoire car elle favorise la reprise de l’autonomie des patientes.
La prévention du risque thrombo­embolique, enfin, associe une prophylaxie médicamenteuse, des moyens de compression médicale et une mobilisation précoce.

Au-delà de l’application d’une de ces mesures de manière isolée, c’est leur association qui apporte le meilleur bénéfice sur l’issue postopératoire. Le succès du déploiement de la RAC au sein d’une structure repose sur la détermination des équipes et sur une étroite collaboration entre l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans cette démarche.