Un militaire de 35 ans consulte pour des scapulalgies droites d’allures neurologique et mécanique, évoluant depuis un an. Il identifie comme facteur déclenchant une manipulation ostéopathique du rachis thoracique. Il aurait ressenti une vive décharge électrique depuis le point d’appui du praticien jusqu’au pouce, selon un trajet nerveux C6. Il présente deux antécédents de luxation gléno-humérale antérieure droite, sans instabilité séquellaire.
Le patient consulte en premier lieu un étiopathe, sans suite, puis son médecin de famille qui pose un diagnostic de névralgie cervico-brachiale. La radiographie du rachis cervical et de l’épaule ne retrouve pas d’anomalie en faveur de ce diagnostic. Un traitement par électrothérapie n’améliore pas les douleurs.
Le patient consulte un deuxième médecin généraliste qui prescrit une corticothérapie et un arthroscanner de l’épaule. L’imagerie retrouve une coiffe des rotateurs intègre, une impaction sous-chondrale de la glène, avec une ulcération cartilagineuse profonde. Le patient est adressé en rhumatologie pour un traitement par plasma riche en plaquettes. À deux mois des injections, les effets sont bénéfiques sur la mobilité gléno-humérale mais les scapulalgies sont toujours invalidantes au quotidien.
À l’examen clinique, on observe une asymétrie dans l’ensemble des mouvements de la scapula (fig. 1 ), et notamment sur le mouvement d’élévation active de l’humérus en antépulsion, avec disparition de sa trajectoire de sonnette externe. L’appui des membres supérieurs tendus contre un mur (manoeuvre de wall push-up press) met en évidence une saillie postérieure globale de la scapula (fig. 2 ). Le diagnostic d’une dyskinésie scapulaire dynamique, ou scapula alata, est posé.
L’électromyogramme (EMG) est compatible avec une dénervation chronique du grand dentelé. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne retrouve pas de lésion associée.
En raison de son métier de militaire, ce patient est amené à réaliser régulièrement des exercices au poids du corps qui lui ont permis de renforcer ses muscles stabilisateurs de scapula non atteints, et ainsi de pallier le déficit de son muscle grand dentelé. L’indication chirurgicale n’est pas retenue, étant donné l’excellente compensation musculaire, qui se traduit cliniquement par une hypertrophie des rhomboïdes (fig. 2 ).
Les douleurs post-manipulation auraient dû amener à une consultation médicale immédiate. Ce cas illustre la problématique du recours primaire aux thérapies manuelles et alternatives qui peut entraîner un retard à la prise en charge médicale. Bien que les effets indésirables sévères consécutifs aux manipulations rachidiennes en thérapie manuelle (ostéopathie, chiropraxie) soient rares (1 cas pour 2 millions), l’information des patients doit être systématique et adaptée.1
Le patient consulte en premier lieu un étiopathe, sans suite, puis son médecin de famille qui pose un diagnostic de névralgie cervico-brachiale. La radiographie du rachis cervical et de l’épaule ne retrouve pas d’anomalie en faveur de ce diagnostic. Un traitement par électrothérapie n’améliore pas les douleurs.
Le patient consulte un deuxième médecin généraliste qui prescrit une corticothérapie et un arthroscanner de l’épaule. L’imagerie retrouve une coiffe des rotateurs intègre, une impaction sous-chondrale de la glène, avec une ulcération cartilagineuse profonde. Le patient est adressé en rhumatologie pour un traitement par plasma riche en plaquettes. À deux mois des injections, les effets sont bénéfiques sur la mobilité gléno-humérale mais les scapulalgies sont toujours invalidantes au quotidien.
À l’examen clinique, on observe une asymétrie dans l’ensemble des mouvements de la scapula (
L’électromyogramme (EMG) est compatible avec une dénervation chronique du grand dentelé. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne retrouve pas de lésion associée.
En raison de son métier de militaire, ce patient est amené à réaliser régulièrement des exercices au poids du corps qui lui ont permis de renforcer ses muscles stabilisateurs de scapula non atteints, et ainsi de pallier le déficit de son muscle grand dentelé. L’indication chirurgicale n’est pas retenue, étant donné l’excellente compensation musculaire, qui se traduit cliniquement par une hypertrophie des rhomboïdes (
Les douleurs post-manipulation auraient dû amener à une consultation médicale immédiate. Ce cas illustre la problématique du recours primaire aux thérapies manuelles et alternatives qui peut entraîner un retard à la prise en charge médicale. Bien que les effets indésirables sévères consécutifs aux manipulations rachidiennes en thérapie manuelle (ostéopathie, chiropraxie) soient rares (1 cas pour 2 millions), l’information des patients doit être systématique et adaptée.1
La dyskinésie scapulaire est une cause fréquente de douleurs d’épaule. Cette articulation effectue des mouvements dans les trois dimensions. La scapula et la coiffe des rotateurs jouent un rôle majeur dans sa stabilité et sa biomécanique. Elles contrôlent les transferts de force entre les mouvements gléno-huméraux et scapulo-thoraciques. Lorsqu’il existe une altération de la position ou du mouvement de la scapula dans cette cinétique, en raison d’une inhibition ou d’un déséquilibre moteur de ses muscles stabilisateurs, on parle de dyskinésie scapulaire. Dans le mouvement d’élévation du membre supérieur, la cinétique physiologique de la scapula comprend : une sonnette externe, une bascule postérieure, puis une rotation interne ou externe, variable selon les individus et l’angle d’élévation.
Les dyskinésies scapulaires constituent une cause fréquente mais mal connue de pathologie de l’épaule. Elles sont observées dans le cadre de la pratique sportive, notamment dans les sports impliquant une gestuelle d’armer-lancer ou de frappe d’un projectile (sports avec ballon, athlétisme, natation…), souvent chez des sujets asymptomatiques, ou après une chirurgie. Une altération du contrôle moteur de la scapula est retrouvée dans plus de 60 % des pathologies d’épaule,2 qu’elle soit la cause ou la conséquence de la blessure : syndrome conflictuel de l’épaule, douleur post- traumatique, faiblesse des tissus mous en lien avec la scapula, déséquilibre musculaire, fatigue musculaire, posture rachidienne perturbée… Une conférence de consensus internationale souligne l’intérêt d’une évaluation systématique de la mobilité scapulaire lors d’une consultation pour plainte de l’épaule.3
Plusieurs tests cliniques existent, limités par leur faible spécificité. Il s’agit d’évaluer la scapula selon son degré de modification des symptômes. Les tests statiques (distance table-acromion et lateral scapular slide test) et les tests dynamiques (scapular dyskynesis test et tests de repositionnement) permettent de dépister une dysrythmie, c’est-à-dire un mouvement non harmonieux ou non synchrone avec le côté considéré sain et/ou un mouvement de winging de la scapula, c’est-à-dire un décollement du bord médial ou de l’angle inférieur de la scapula par rapport au thorax. Lors du scapular assistance test modifié, le praticien repositionne la scapula en bascule postérieure et en sonnette externe lors de l’élévation active du bras dans le plan de la scapula. Le test est positif si le patient constate une diminution de sa douleur et/ou une augmentation de la force par rapport au même mouvement effectué sans assistance. Pour le scapula reposition test, le thérapeute repositionne la scapula en la frontalisant, mais aussi en sonnette externe et en bascule postérieure lors de l’élévation active dans le plan de la scapula.
Les structures entourant la scapula doivent également être évaluées, à la recherche de douleur, d’une perte de fonction ou d’une instabilité : rachis thoracique, articulation acromio-claviculaire, muscles de la coiffe des rotateurs, les deux chefs du biceps, l’articulation gléno-humérale et notamment le labrum.La scapula alata est un type de dyskinésie scapulaire qualifiée de dynamique (SAD) lorsque le décollement varie avec les mouvements du membre supérieur. Elle est due à un déficit des muscles stabilisateurs de la scapula : dentelé antérieur, trapèze, rhomboïdes et élévateur de la scapula (fig. 3 ). Ce déficit est généralement secondaire à une atteinte du nerf responsable de la commande motrice de ces muscles : le nerf accessoire pour le trapèze, le nerf thoracique long pour le dentelé antérieur et le nerf scapulaire dorsal pour les rhomboïdes. Cette atteinte peut être d’origine traumatique, inflammatoire ou idiopathique. Le diagnostic est à évoquer devant un déficit de fixation de la scapula sur le thorax et une scapulalgie.
Il existe deux sortes de SAD :
– la scapula alata médiale, liée à un déficit du dentelé antérieur, où l’omoplate se décolle sur son bord spinal, avec une saillie de la pointe inférieure et une saillie postérieure globale. Ce signe est accentué si on demande au patient de pousser les bras tendus contre un mur (test du wall push-up) ;
– la scapula alata latérale, due à un déficit du trapèze et/ou des rhomboïdes, où l’omoplate se décolle sur son bord spinal avec un déplacement de la pointe de la scapula vers la ligne axillaire, voire une translation latérale globale de la scapula par rapport aux épineuses dorsales. Ce signe est accentué lors de l’abduction contrainte du membre supérieur.
Le diagnostic est confirmé par l’EMG, qui permet de préciser les muscles atteints et le degré de dénervation.4 L’IRM scapulaire peut montrer un œdème musculaire de dénervation, une amyotrophie, voire une involution graisseuse des muscles dentelé antérieur, trapèze et rhomboïdes.
La prise en charge rééducative de la scapula alata doit s’attacher à traiter au préalable le facteur causal de la dyskinésie scapulaire : stabilisation de l’articulation gléno-humérale, renforcement de la coiffe des rotateurs, rééducation après une luxation acromio-claviculaire, correction posturale du rachis… La kinésithérapie doit permettre de retrouver un contrôle moteur en stimulant la récupération nerveuse par le travail musculaire spécifique : renforcement musculaire en excentrique, proprioception, équilibrage de force entre muscles stabilisateurs et rotateurs. L’objectif est de retrouver un rythme scapulo-huméral physiologique à travers une bonne réappropriation scapulaire.5
Outre les exercices au poids du corps pour renforcer les muscles stabilisateurs de la scapula, tous les autres exercices permettant de travailler la fixation des omoplates comme le wall-ball shot (projection oblique d’un medecine ball [ballon lesté] contre un mur) ou le pull-over (élévation antérieure puis au-dessus de la tête des membres supérieurs en décubitus dorsal) sont intéressants à réaliser.
Un traitement chirurgical est proposé en cas d’absence de récupération nerveuse spontanée et si le patient présente une gêne fonctionnelle après une kinésithérapie bien conduite, témoignant d’une incapacité des autres muscles à pallier le muscle déficitaire. Cette gêne fonctionnelle se traduit par une douleur persistante, une perte de force, voire une perte d’amplitude articulaire.
Si le déficit est récent (moins d’un an et demi), une chirurgie nerveuse peut être proposée :
– neurolyse si une compression du nerf sur son trajet est retrouvée à l’IRM ;
– greffe nerveuse si le nerf est lésé sur une longueur de moins de 5 cm ;
– transfert nerveux si le nerf est lésé sur une distance plus importante.
Si la lésion est trop ancienne, les plaques motrices sont entrées en dégénérescence et la pathologie n’est plus accessible à un geste nerveux. C’est l’indication d’un transfert musculaire palliatif. Pour un déficit du dentelé antérieur, le transfert dédié est le transfert de grand pectoral. Pour un déficit du trapèze, le transfert dédié est le transfert des rhomboïdes et de l’élévateur de la scapula (intervention d’Eden-Lange modifiée).
Les dyskinésies scapulaires constituent une cause fréquente mais mal connue de pathologie de l’épaule. Elles sont observées dans le cadre de la pratique sportive, notamment dans les sports impliquant une gestuelle d’armer-lancer ou de frappe d’un projectile (sports avec ballon, athlétisme, natation…), souvent chez des sujets asymptomatiques, ou après une chirurgie. Une altération du contrôle moteur de la scapula est retrouvée dans plus de 60 % des pathologies d’épaule,2 qu’elle soit la cause ou la conséquence de la blessure : syndrome conflictuel de l’épaule, douleur post- traumatique, faiblesse des tissus mous en lien avec la scapula, déséquilibre musculaire, fatigue musculaire, posture rachidienne perturbée… Une conférence de consensus internationale souligne l’intérêt d’une évaluation systématique de la mobilité scapulaire lors d’une consultation pour plainte de l’épaule.3
Plusieurs tests cliniques existent, limités par leur faible spécificité. Il s’agit d’évaluer la scapula selon son degré de modification des symptômes. Les tests statiques (distance table-acromion et lateral scapular slide test) et les tests dynamiques (scapular dyskynesis test et tests de repositionnement) permettent de dépister une dysrythmie, c’est-à-dire un mouvement non harmonieux ou non synchrone avec le côté considéré sain et/ou un mouvement de winging de la scapula, c’est-à-dire un décollement du bord médial ou de l’angle inférieur de la scapula par rapport au thorax. Lors du scapular assistance test modifié, le praticien repositionne la scapula en bascule postérieure et en sonnette externe lors de l’élévation active du bras dans le plan de la scapula. Le test est positif si le patient constate une diminution de sa douleur et/ou une augmentation de la force par rapport au même mouvement effectué sans assistance. Pour le scapula reposition test, le thérapeute repositionne la scapula en la frontalisant, mais aussi en sonnette externe et en bascule postérieure lors de l’élévation active dans le plan de la scapula.
Les structures entourant la scapula doivent également être évaluées, à la recherche de douleur, d’une perte de fonction ou d’une instabilité : rachis thoracique, articulation acromio-claviculaire, muscles de la coiffe des rotateurs, les deux chefs du biceps, l’articulation gléno-humérale et notamment le labrum.La scapula alata est un type de dyskinésie scapulaire qualifiée de dynamique (SAD) lorsque le décollement varie avec les mouvements du membre supérieur. Elle est due à un déficit des muscles stabilisateurs de la scapula : dentelé antérieur, trapèze, rhomboïdes et élévateur de la scapula (
Il existe deux sortes de SAD :
– la scapula alata médiale, liée à un déficit du dentelé antérieur, où l’omoplate se décolle sur son bord spinal, avec une saillie de la pointe inférieure et une saillie postérieure globale. Ce signe est accentué si on demande au patient de pousser les bras tendus contre un mur (test du wall push-up) ;
– la scapula alata latérale, due à un déficit du trapèze et/ou des rhomboïdes, où l’omoplate se décolle sur son bord spinal avec un déplacement de la pointe de la scapula vers la ligne axillaire, voire une translation latérale globale de la scapula par rapport aux épineuses dorsales. Ce signe est accentué lors de l’abduction contrainte du membre supérieur.
Le diagnostic est confirmé par l’EMG, qui permet de préciser les muscles atteints et le degré de dénervation.4 L’IRM scapulaire peut montrer un œdème musculaire de dénervation, une amyotrophie, voire une involution graisseuse des muscles dentelé antérieur, trapèze et rhomboïdes.
La prise en charge rééducative de la scapula alata doit s’attacher à traiter au préalable le facteur causal de la dyskinésie scapulaire : stabilisation de l’articulation gléno-humérale, renforcement de la coiffe des rotateurs, rééducation après une luxation acromio-claviculaire, correction posturale du rachis… La kinésithérapie doit permettre de retrouver un contrôle moteur en stimulant la récupération nerveuse par le travail musculaire spécifique : renforcement musculaire en excentrique, proprioception, équilibrage de force entre muscles stabilisateurs et rotateurs. L’objectif est de retrouver un rythme scapulo-huméral physiologique à travers une bonne réappropriation scapulaire.5
Outre les exercices au poids du corps pour renforcer les muscles stabilisateurs de la scapula, tous les autres exercices permettant de travailler la fixation des omoplates comme le wall-ball shot (projection oblique d’un medecine ball [ballon lesté] contre un mur) ou le pull-over (élévation antérieure puis au-dessus de la tête des membres supérieurs en décubitus dorsal) sont intéressants à réaliser.
Un traitement chirurgical est proposé en cas d’absence de récupération nerveuse spontanée et si le patient présente une gêne fonctionnelle après une kinésithérapie bien conduite, témoignant d’une incapacité des autres muscles à pallier le muscle déficitaire. Cette gêne fonctionnelle se traduit par une douleur persistante, une perte de force, voire une perte d’amplitude articulaire.
Si le déficit est récent (moins d’un an et demi), une chirurgie nerveuse peut être proposée :
– neurolyse si une compression du nerf sur son trajet est retrouvée à l’IRM ;
– greffe nerveuse si le nerf est lésé sur une longueur de moins de 5 cm ;
– transfert nerveux si le nerf est lésé sur une distance plus importante.
Si la lésion est trop ancienne, les plaques motrices sont entrées en dégénérescence et la pathologie n’est plus accessible à un geste nerveux. C’est l’indication d’un transfert musculaire palliatif. Pour un déficit du dentelé antérieur, le transfert dédié est le transfert de grand pectoral. Pour un déficit du trapèze, le transfert dédié est le transfert des rhomboïdes et de l’élévateur de la scapula (intervention d’Eden-Lange modifiée).
Références
1. Swait G, Finch R. What are the risks of manual treatment of the spine? A scoping review for clinicians. Chiropractic & Manual Therapies 2017;25:37.
2. Burn MB, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, Harris JD. Prevalence of scapular dyskinesis in overhead and nonoverhead athletes. Orthop J Sports Med 2016;4(2):2325967115627608.
3. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: The 2013 consensus statement from the “scapular summit.” Br J Sports Med 2013;47(14):877-85.
4. Nguyen C, Guérini H, Roren A, Zauderer J, Vuillemin V, Seror P, et al. Scapula alata dynamique d’origine neuromusculaire : diagnostic clinique, électromyographique et à l’imagerie par résonance magnétique. La Presse Médicale 2015;44(12, Part 1):1256-65.
5. Panagiotopoulos AC, Crowther IM. Scapular dyskinesia, the forgotten culprit of shoulder pain and how to rehabilitate. SICOT J 2019;5:29.
6. Boura L. Typologie des consultations réalisées par des médecins militaires au sein de la 93e antenne médicale, dans le cadre de la médecine de soins, sur 12 mois. Paris-Descartes, 2019.
2. Burn MB, McCulloch PC, Lintner DM, Liberman SR, Harris JD. Prevalence of scapular dyskinesis in overhead and nonoverhead athletes. Orthop J Sports Med 2016;4(2):2325967115627608.
3. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: The 2013 consensus statement from the “scapular summit.” Br J Sports Med 2013;47(14):877-85.
4. Nguyen C, Guérini H, Roren A, Zauderer J, Vuillemin V, Seror P, et al. Scapula alata dynamique d’origine neuromusculaire : diagnostic clinique, électromyographique et à l’imagerie par résonance magnétique. La Presse Médicale 2015;44(12, Part 1):1256-65.
5. Panagiotopoulos AC, Crowther IM. Scapular dyskinesia, the forgotten culprit of shoulder pain and how to rehabilitate. SICOT J 2019;5:29.
6. Boura L. Typologie des consultations réalisées par des médecins militaires au sein de la 93e antenne médicale, dans le cadre de la médecine de soins, sur 12 mois. Paris-Descartes, 2019.
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