Sevrage tabagique chez la femme enceinte

Le tabagisme actif durant la grossesse est un des rares facteurs de complication de la grossesse évitables. Il peut avoir des retentissements sur le développement du fœtus, de la naissance à l’âge adulte, et sur la santé de la femme.

La prévalence du tabagisme durant la grossesse en 2015 en France a été estimée à 19,7 %, plaçant ainsi la France parmi les pays européens dont les prévalences sont les plus élevées.¹ Les données du Baromètre santé de Santé publique France 2017 ont montré que le tabagisme concernait 25 % des femmes enceintes au moment de l’enquête.²
Les conséquences du tabagisme actif mais aussi passif durant la grossesse peuvent être lourdes : grossesse extra-utérine, fausse couche précoce, hématome rétroplacentaire, placenta prævia, risque augmenté de césarienne, mort fœtale in utero, prématurité. Les nourrissons exposés au tabagisme sont plus à risque de : petit poids de naissance ; mort inattendue ; fragilité de la fonction respiratoire (asthme, infections respiratoires basses plus fréquentes) parfois jusqu’à l’âge adulte ; surpoids ou obésité ; déficits cognitifs ou troubles du comportement.^3-5 Ces enfants sont aussi plus enclins à développer ultérieurement une dépendance à la nicotine ou un trouble de l’usage de substances psychoactives.^{3, 4}
La grossesse constitue un moment opportun pour proposer un sevrage tabagique à la femme enceinte et à son entourage. En effet, c’est un facteur de motivation important, sous-tendu par la volonté de protéger le bébé à naître.⁴ De plus, la grossesse est aussi la période dans la vie des femmes pendant laquelle le taux de sevrage spontané est le plus élevé : près de la moitié des femmes qui fumaient avant la grossesse arrêtent de fumer spontanément avant la première visite prénatale.⁵

Il convient de proposer un sevrage tabagique aux femmes enceintes consommant toute forme de tabac.³ Les bénéfices du sevrage sont d’autant plus importants qu’il est effectué précocement.⁶ En premier lieu, le dépistage systématique de la consommation de tabac et le renseignement du statut tabagique au cours des différentes consultations prénatales sont indispensables. Des outils comme le test de Fagerström permettent d’évaluer la dépendance à la nicotine (tableau 1).³
Une prise en charge non pharmacologique fondée sur des interventions psychosociales peut être proposée en première intention. Les interventions psychosociales s’adressent aux facteurs cognitifs, émotionnels ou sociaux, notamment la motivation, l’auto-efficacité et les représentations liées au tabac. Elles augmentent de 35 % la proportion de femmes qui arrêtent de fumer au cours de la grossesse, de 56 g la moyenne de poids à la naissance. Elles réduisent de 17 % la proportion d’enfants ayant un petit poids de naissance et de 22 % celle des nouveau-nés admis en soins intensifs.⁵
On désigne par le conseil ou « counselling » l’entretien motivationnel et/ou le soutien motivationnel, les thérapies comportementales et/ou le soutien comportemental. Le counselling a démontré son efficacité en augmentant de 44 % le taux de sevrage par rapport aux soins habituels. L’éducation à la santé (brochures, manuels, applications…) et le feedback (notamment par la mesure du CO expiré) peuvent être utilisés de façon complémentaire aux méthodes de counselling. Par ailleurs, les interventions psychosociales ne semblent pas générer d’effets indésirables et sont plutôt bien acceptées. De façon générale, le soutien apporté doit être positif et non culpabilisant, avec un discours plus orienté vers une réponse émotionnelle que purement informationnelle.⁵
Une fois le sevrage débuté, le travail sur la motivation doit se compléter par l’évaluation et la gestion des symptômes de sevrage, la prévention et la gestion des rechutes, en particulier chez les femmes fortement dépendantes.⁷ Cela passe notamment par une prise en charge pharmacologique. La substitution nicotinique associée au soutien comportemental augmente les taux de sevrage tabagique de 37 % au cours de la grossesse par rapport au soutien comportemental seul. Les données probantes sont néanmoins de faible qualité. L’utilisation de substituts nicotiniques n’a pas montré d’impact négatif ou positif sur les événements de la grossesse ou de l’accouchement. La prescription peut être réalisée par le professionnel de santé (médecin généraliste, sage-femme, gynécologue) prenant en charge la patiente en début de grossesse. Elle peut associer plusieurs substituts nicotiniques de forme galénique différente, en fonction des préférences de la patiente (tableau 2). La posologie et la durée du traitement sont à évaluer par le professionnel de santé car le métabolisme de la nicotine est augmenté pendant la grossesse. Le traitement par substituts nicotiniques peut entraîner des effets indésirables non graves et non aggravés par la grossesse, à type de nausées, céphalées, vomissements, souvent liés à un surdosage. La patiente sera dirigée vers un tabacologue si possible, surtout en cas de comorbidités notamment psychiatriques.³
En 2019, près de 4 % des consommateurs de substituts nicotiniques étaient des femmes enceintes, soit un effectif de 39 844 femmes (volume triplé entre 2017 et 2019). La part des gynécologues (3 093 prescripteurs) et des sages-femmes (1 894 prescripteurs) en libéral est en hausse depuis 2018, à respectivement + 47 % et 56 %.⁸ Les substituts nicotiniques sont remboursés par l’Assurance maladie.

La réalisation d’un sevrage tabagique peut se heurter à plusieurs freins. Bien que la prévalence du tabagisme maternel ait diminué dans les pays développés, il persiste des inégalités sociales de santé. En effet, les femmes qui fument au cours de leur grossesse sont plus souvent d’un faible niveau socioéconomique et d’éducation, jeunes, seules ou avec peu de soutien social, ou se sentant stigmatisées par la société. Le sevrage peut être perçu comme la perte d’un moyen de gestion du stress ou de perturbation des relations sociales, entraînant une réticence à l’arrêt. L’entourage ou le conjoint joue aussi un rôle en agissant soit comme un facilitateur, soit comme un frein dans la démarche. Enfin, les comorbidités psychiatriques et les coaddictions pénalisent les tentatives d’arrêt. Ainsi, les femmes souffrant de dépression sont 4 fois plus susceptibles de continuer à fumer au cours de leur grossesse.⁵
Le sevrage tabagique se confronte également à des freins systémiques. Seulement 1 femme enceinte fumeuse sur 5 déclare avoir été conseillée par le médecin ou la sage-femme pour arrêter totalement le tabac, la moitié pour diminuer sa consommation, et le quart déclarait n’avoir reçu aucun conseil en particulier. Environ 4 fem­mes enceintes ou jeunes mères sur 10 disent ne pas avoir été informées des conséquences du tabac sur la grossesse et le bébé.² Le dépistage et la prise en charge du sevrage tabagique doivent donc être renforcés, et les messages de conseil d’arrêt complet du tabac enseignés, la réduction de la consommation ne pouvant être qu’une étape intermédiaire avant l’arrêt.
Le développement d’une offre de soins dédiée à la prise en charge du sevrage tabagique au plus près du suivi de la femme enceinte apparaît comme un enjeu de santé publique. Les incitations financières à l’arrêt du tabac tels que des paiements en espèces, en bons alimentaires ou en bons d’achat ouvre des perspectives intéressantes. Des études ont montré que les femmes enceintes ayant reçu des incitations financières étaient 2 fois plus susceptibles d’arrêter de fumer que celles des groupes témoins, et cela même après la naissance de l’enfant.⁹
De façon globale, la réduction de la prévalence du tabagisme chez les femmes enceintes s’inscrit dans les politiques de santé publique en population générale (interdiction de vente aux mineurs, hausse des prix et des taxes sur le tabac, interdiction de fumer dans les lieux publics…) afin de réduire l’initiation au tabac chez les jeunes femmes. Elle repose également sur des mesures individuelles d’organisation de l’aide à l’arrêt, notamment chez les femmes enceintes en difficulté sociale, afin d’agir sur la réduction des inégalités sociales de santé.⁵