Surveiller un patient sous neuroleptiques

On appelle « psychotropes » les médicaments agissant sur la modulation des neurotransmetteurs (dopamine, sérotonine et noradrénaline) dans le but d’amender les dysfonctionnements psychiques.
Les neuroleptiques appartiennent à cette grande famille, avec 4 autres classes médicamenteuses : antidépresseurs, normothymiques, anxiolytiques et hypnotiques.¹
Parmi eux, on distingue :
– les neuroleptiques (ou antipsychotiques conventionnels ou typiques, de 1^re génération) qui ont principalement une action antidopaminergique ;
– les antipsychotiques (dits « atypiques » ou de 2^e génération) : multiples mécanismes d’action selon les molécules (antidopaminergique, agoniste-antagoniste de la dopamine, inhibiteur de la recapture de la sérotonine ou de la noradrénaline, agoniste ou antagoniste des récepteurs 5HT3…).

Certains sont disponibles sous forme injectable retard (avantage sur l’observance) [tableau 1] :
– 1^re génération : halopéridol (mensuelle) ;
– 2^e génération : olanzapine, aripiprazole, palipéridone (mensuelle ou trimestrielle ), rispéridone (bimensuelle).

Les neuroleptiques sont particulièrement pourvoyeurs de complications motrices (syndrome extrapyramidaux, dystonie, dyskinésie tardive, akathisie), d’hyperprolactinémie, de troubles de l’érection, d’anomalies du bilan hépatique, de rash et de symptômes neuropsychiatriques (insomnie, anxiété, dépression).
Les antipsychotiques atypiques peuvent aussi entraîner :
– syndrome métabolique et prise de poids (tableau 2) ;
– risque thromboembolique (embolie pulmonaire, thrombose veineuse profonde) ;
– risque d’accident vasculaire cérébral.
Tous sont possiblement responsables :
– d’allongement du QT (contre-indication formelle) ;
– de manifestations anticholinergiques : troubles visuels (accommodation), hypotension orthostatique, rétention urinaire, constipation (risque d’occlusion) et sécheresse buccale.
Attention aux associations et coprescriptions :
– médicaments prodopaminergiques : antiparkinsoniens (lisuride, apomorphine, ropinirole, pramipexole, piribédil) et inhibiteurs de la lactation (bromocriptine, lisuride) ;
– torsadogènes : escitalopram et citalopram (antidépresseurs), dompéridone (antinauséeux, « neuroleptique caché »), sotalol (bêtabloquant), amiodarone (antiarythmique), lévofloxacine et moxifloxacine (antibiotiques).
Le syndrome malin des neuroleptiques demeure le principal risque. Ses critères diagnostiques (Caroff)³ combinent :
– traitement neuroleptique depuis 7 jours ;
– hyperthermie (≥ 38 °C) ;
– rigidité musculaire ;
– 5 des signes suivants : troubles de la conscience, hyper- ou hypotension, tachypnée ou sialorrhée, tremblements, incontinence, augmentation de la créatine phosphokinase ou myoglobinurie, acidose métabolique ;
– élimination d’une autre substance ayant pu provoquer une augmentation du métabolisme.
Toute fièvre isolée sans étiologie apparente doit y faire penser.

Dosage de la prolactine (encadré 2) durant le suivi si :
– signes d’hyperprolactinémie (gynécomastie, dysplasie mammaire, troubles sexuels, signes d’hypogonadisme chronique) ;
– désir de grossesse ;
– femmes de moins de 25 ans ;
– antécédent de cancer.
Pour la clozapine : NFS hebdomadaire obligatoire pendant 18 semaines, puis mensuelle (risque d’agranulocytose).
Dosages plasmatiques du médicament : en cas d’inefficacité du traitement (vérification de l’observance et de la zone thérapeutique), d’effets indésirables ou d’association avec des traitements inducteur/inhibiteur enzymatique. La clozapinémie est indispensable pour vérifier la fourchette thérapeutique.