Thérapeutiques orthopédiques non chirurgicales du rachis chez le sujet âgé

Le vieillissement des structures ostéoarti­culaires, musculaires, ligamentaires associé au vieillissement des autres structures, en particulier neurologiques, est responsable de différentes pathologies du rachis pouvant entraîner un handicap important. Ces pathologies sont en augmentation constante, avec le vieillissement de la population.¹

Le retentissement sur la statique du rachis avec perte de l’équilibre du tronc (fig. 1 et 2) est le point commun de toutes les pathologies du rachis. L’étude de la statique se fait grâce à des mesures chiffrées cliniques et radiologiques. L’examen radiologique nécessite des radiographies du rachis en entier, face et profil, debout de la tête jusqu’aux articulations coxofémorales comprises avec, en cas de radiographie EOS, parfois un cliché plus complet comprenant aussi les membres inférieurs.² On peut compléter par une radiographie de face couché pour apprécier la structuration des déformations et leur réductibilité. Les radios EOS, peu irradiantes, peuvent être insuffisantes pour étudier un rachis dégénératif en raison d’une mauvaise définition des structures osseuses, avec une mauvaise visibilité, en particulier des dislocations, en raison des lésions arthrosiques importantes et de l’ostéopénie. Aussi il est important de compléter par un cliché de de Sèze. Pour de très importantes déformations, seule la tomodensitométrie 3D permet une analyse précise.

C’est une déformation du rachis dans les trois plans de l’espace (fig. 1). La scoliose dégénérative³ est soit l’aggravation tardive d’une scoliose idiopathique modérée, soit une scoliose de novo, c’est-à-dire qui apparaît sur un rachis auparavant aligné (fig. 3). Ce sont en majorité des femmes ; la ménopause est le plus souvent la période critique. La courbure est lombaire ou thoracolombaire.³
Elle est caractérisée par :
– la présence de dislocations dès le début de l’évolution ; la dislocation est un glissement en 3D entre deux vertèbres adjacentes visible sur la radiographie de face (fig. 1, 3 et 4) ;
– la perte de l’équilibre frontal et sagittal du rachis (fig. 1 et 2).
Nous avons montré que l’évolution est en moyenne de 1,64° par an, mais l’évolution spontanée de la scoliose en cas de lésions arthrosiques importantes avec ponts osseux ostéophytiques peut se faire après une phase ­évolutive vers un enraidissement de la courbure (fig. 4).³ Une étude personnelle montre que le traitement hormonal substitutif de la ménopause retarde l’effet de l’âge sur l’apparition des dislocations, et donc de la scoliose dégénérative.¹

Elle est due à des lésions dégénératives étagées, discales et articulaires postérieures. On constate souvent que ces lésions surviennent sur des séquelles de maladie de Scheuermann lombaires ou thoracolombaires. Cette déformation est peu réductible et peut entraîner un ­important déséquilibre antérieur du tronc (fig. 5). Cela peut être aussi décompensé par les pathologies sous-­pelviennes.
Elle est décrite par les quatre types de Takemitsu (fig. 6) :⁴
– type 1 ; diminution de la lordose lombaire avec diminution de la pente sacrée ;
– type 2 ; inversion de courbures avec cyphose lombaire compensée par une lordose thoracique, rétroversion du bassin, extension maximale des hanches (fig. 5) ;
– type 3 ; cyphose globale, le sujet est penché en avant ­modérément, il plie les genoux pour se rééquilibrer (fig. 5) ;
– type 4 ; gros déséquilibre global correspondant à une camptocormie.

Elle entraîne différents troubles de la statique selon le siège des tassements vertébraux. Elle est décrite par les quatre types d’Itoi (fig. 7) :⁵
– hypercyphose thoracique ;
– hypercyphose thoracique et hyperlordose lombaire ;
– hypercyphose thoracolombaire ou lombaire ;
– hypercyphose globale.
Les sujets lombalgiques à distance de la survenue des tassements étaient ceux qui avaient une diminution de la lordose lombaire et une petite incidence pelvienne (type 4 et 5 d’Itoi).⁵

C’est un diagnostic purement clinique (fig. 2D). La camptocormie est une cyphose globale thoracolombaire du tronc d’au moins 30 ° ; elle s’aggrave au fur et à mesure de la marche et de la journée ; elle est entièrement ou en grande partie réductible, mais le redressement est pénible et ne peut être maintenu. Cette pathologie est mal connue et mal prise en charge. Elle s’installe souvent rapidement, en 2 ou 3 ans. Les principales causes sont :^{6, 7}
– neurologiques centrales ou périphériques : syndromes extrapyramidaux (maladie de Parkinson, Parkinson +), les myopathies, la sclérose latérale amyotrophique, les myasthénies ;
– métaboliques (hyperparathyroïdie, déficit en vitamine D ?) ;
– médicamenteuses : neuroleptiques, lithium ?, statines ?, séquelles de radiothérapie, autres ? ;
– les cyphoses lombaires et scolioses dégénératives peuvent, avec le vieillissement, aboutir également à une camptocormie.
Dans les camptocormies avec maladie de Parkinson, on constate une forte association à une scoliose dégé­nérative ou à une cyphose lombaire dégénérative, très probable facteur favorisant ainsi qu’avec les conséquences d’une chirurgie du rachis.⁸

La chirurgie du rachis peut être responsable de troubles de la statique. Soit une déstabilisation en scoliose et ­cyphose après laminectomie, soit une décompensation au-dessus ou au-dessous d’une arthrodèse, soit une ­pseudarthrose. Cela peut se produire en particulier après la chirurgie d’un canal lombaire étroit ne tenant pas compte des dislocations et dans les arthrodèses ne ­respectant pas les règles de l’équilibre sagittal.
Les conséquences souvent néfastes de la chirurgie du rachis dans la maladie de Parkinson sont connues.⁸

Nous ne développerons pas ici ces deux pathologies qui sont largement traitées dans la littérature scientifique.
En ce qui concerne le canal lombaire étroit, le trouble de la statique est antalgique mais peut être associé aux autres pathologies.

Ce sont des rachialgies ou radiculalgies, une simple ­« fatigue » ou une impression de « tassement » du dos. Il existe des douleurs plus spécifiques de télescopage des côtes avec une crête iliaque. Elles sont expliquées par les lésions arthrosiques maximales dans les concavités où s’exercent les forces compressives, par l’instabilité aux extrémités de la courbure où existent des forces de cisaillement et de torsion responsables des dislocations, par le déplacement antérieur de la ligne de gravité. ­L’arthrose interapophysaire postérieure, la subluxation des articulaires postérieures, la protrusion et le collapsus discal qui, associés, entraînent souvent un rétrécis­sement foraminal avec contrainte radiculaire, en particulier au niveau des dislocations ou dans les contre-­courbures. Des douleurs peuvent être liées aux lésions inflammatoires discales, articulaires postérieures, en particulier sur les zones instables. Il peut exister une claudication intermittente liée à une sténose centrale qui siège surtout au niveau des dislocations basses, entre les articulaires hypertrophiées et les saillies ­disco-ostéophytiques.

Il peut être important, avec parfois un véritable handicap avec limitation du périmètre de marche, de la ­station debout, et nécessiter la prise de cannes ou d’un déambulateur Rollator.

Il est lié à la déformation et au trouble de la statique.

Il est particulièrement important dans la camptocormie et peut être amélioré par le port d’un corset haut.

L’imagerie doit permettre de préciser l’évolution, la cause précise des douleurs et de décider la stratégie ­thérapeutique.¹²
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) couplée à une myélo-IRM doit comporter des plans d’étude, ­coronal, sagittal et transversal et des séquences T1, STIR ou SE rapide T2 saturation de graisse. L’IRM offre le gros avantage de directement montrer les lésions inflammatoires associées aux manifestations dégénératives. La séquence « myélo » permet de préciser l’importance des sténoses canalaires, ce qui est très utile dans les ­rachis déformés polyarthrosiques pour déterminer le(s) siège(s) des processus inflammatoires ou des conflits radiculaires en vue d’une prise en charge thérapeutique ciblée.
L’IRM permet aussi d’apprécier l’état des derniers disques lombaires, ce qui est utile à la stratégie chirurgicale.
La tomodensitométrie offre l’avantage d’une meilleure résolution dans l’étude fine des structures osseuses et des massifs articulaires. Elle est plutôt réservée à des études segmentaires limitées pour préciser une ­altération osseuse ou articulaire, importante pour l’étude des rachis arthrodésés aussi pour décider du ­niveau inférieur de l’arthrodèse.

Elle doit être individuelle, essentiellement à sec.
Le travail postural est capital. Il comprend des autograndissements en essayant de rétablir l’équilibre ­frontal et sagittal du rachis en position debout et assise, y compris la posture du cou. À cela sont associés des ­assouplissements du dos et du secteur sous-pelvien, ­l’ouverture du flanc plus fermé debout et couché, le ­renforcement musculaire des fessiers, spinaux, abdo­minaux, muscles interscapulaires, muscles cervicaux et un travail de la respiration.
Chez le sujet plus âgé, il faut associer un travail de la proprioception, de la station debout et de la marche éventuellement avec un déambulateur Rollator. La maladie de Parkinson nécessite en plus une rééducation spé­cifique. Une activité sportive régulière est conseillée (par exemple la marche, en particulier avec deux bâtons, natation, randonnées, tai-chi, danse de salon, etc.).
La kinésithérapie a souvent un effet remarquable sur les douleurs. En cas de scoliose importante, de camptocormie, elle peut être faite en hospitalisation de jour ou complète, en centre spécialisé. Dans tous les cas, la kinésithérapie a un rôle primordial mais à condition qu’elle soit faite correctement.

Il existe différents types de corsets, selon le matériau (coutil baleiné, polyéthylène, polypropylène, résines, rarement actuellement en cuir), selon la forme et la hauteur (court ou haut, monovalve ou bivalve) [fig. 8]). La prescription et le contrôle doivent être faits par le médecin spécialiste.
Le corset plastique est du grand appareillage et fait l’objet d’une demande d’entente préalable. Il est pris en charge à 100 %, réglé directement à l’orthoprothésiste par l’Assurance maladie. Le corset tissu baleiné est du petit appareillage, prescription faite sur une ordonnance normale. Une partie est remboursée par l’Assurance maladie, le reste dépend de la mutuelle du patient.
Contrairement à une idée reçue, le port d’un corset n’atrophie pas les muscles. L’indication du type de ­corset dépend du type de pathologie, de l’évolutivité, du trouble de la statique. Ils doivent être faits en collaboration médecin spécialisé et orthoprothésiste à toutes les étapes, y compris pour le suivi. Ils sont faits soit à partir d’un moulage plâtré, soit par capture informatique en position debout en corrigeant la statique.
En cas de scoliose dégénérative, le corset permet un soutien sous la gibbosité, l’ouverture du flanc fermé, ce qui supprime les douleurs de télescopage des côtes avec la crête iliaque.
Dans tous les cas, le corset essaie de rétablir la ­statique de face et de profil au maximum de ce qui est supportable. Le but est de diminuer les douleurs, ­d’améliorer le retentissement fonctionnel et de freiner l’évolution. Les études dans la littérature sont très rares. Nous avons mené une étude chez 38 patients ayant une scoliose lombaire ou thoracolombaire évolutive de l’adulte. Cette étude démontre que le corset type Vésinet porté au moins 6 heures en moyenne par jour freine ou stoppe l’évolution de la scoliose.¹³ En cas de canal lombaire étroit et spondylolisthésis, on rétroverse le bassin et on n’augmente pas la lordose lombaire, alors qu’en cas de scoliose dégénérative on essaie d’augmenter la lordose ; mais parfois en cas de cyphose lombaire raide, la seule solution est un corset haut en respectant la rétroversion. En fait, le corset doit être adapté à chaque cas. C’est toujours du surmesure, y compris le corset tissu baleiné. Ce dernier peut être suffisant en cas de lombalgies sans évolutivité d’une déformation et sans important trouble de la statique. Il peut être porté en préventif en cas de situations délétères pour le dos et en cas de douleurs. Il peut être associé au corset plastique. En cas de déformation évolutive du rachis et avec trouble de la statique, le corset plastique doit être porté plusieurs heures par jour (d’après notre étude au moins 6 h/j en moyenne)
Lorsqu’on est certain de l’évolution d’une scoliose, il existe deux solutions : soit le corset, soit le traitement chirurgical. Le corset est souvent la seule solution chez le sujet âgé, d’autant plus s’il existe des facteurs de ­comorbidité.
En cas d’ostéoporose, le trouble de la statique est raide et peu réductible. Le patient est demandeur ­souvent d’un soutien sous le sommet de la cyphose (soit corset plastique, soit corset tissu baleiné).
Pour la camptocormie, le corset est toujours un corset plastique haut pouvant aussi être associé au corset tissu en cas de lombalgies, en particulier chez le patient parkinsonien.

Après l’analyse clinique et radiologique, on détermine la cause de la douleur et donc le type et le niveau de l’infiltration radioguidée : articulaire postérieure, ­intradiscale, foraminale, intrathécale. Il est nécessaire pour effectuer ces gestes de disposer d’une salle télécommandée avec arceau et de corriger les déformations pour retrouver une radio-anatomie exploitable permettant d’agir en toute sécurité. La tomodensitométrie est souvent considérée, à tort dans ce contexte, pour une modalité permettant un repérage plus précis : les opérateurs entraînés qui devraient être les seuls à prendre en charge les patients complexes ont un ­guidage 3D temps réel plus facile avec une table avec arceau de scopie. En 27 ans d’expérience commune ­clinico-radio-chirurgicale chez les patients scoliotiques à l’hôpital Raymond-Poincaré, nous n’avons jamais eu de complication à ces gestes, décidés collégialement sur la base d’une imagerie précise de qualité. Ces gestes sont effectués avec un équipement adapté, par des ­radiologues expérimentés.¹²

On peut conclure sur l’importance de la prévention de ces pathologies du vieillissement, et donc du diagnostic et d’une prise en charge précoce :
– diagnostiquer et traiter tôt les pathologies de l’enfant et de l’adolescent (scoliose, cyphoses liées le plus souvent à la maladie de Scheuermann, en particulier lombaire et thoracolombaire) ;
– diagnostiquer et traiter tôt les pathologies apparaissant à la ménopause (ostéoporose, scoliose dégénérative) ;
– surveiller le rachis des patients parkinsoniens ;
– ne pas opérer de façon intempestive et non justifiée le rachis, en particulier canal lombaire rétréci ;
– respecter lors de la chirurgie du rachis les règles de l’équilibre sagittal ;
– insister sur l’importance de garder un bon capital ­musculaire au cours du vieillissement, avec maintien d’une activité physique et de sport.