Malgré les progrès réalisés dans la prise en charge de la drépanocytose durant les dernières décennies, les formes génétiques homozygotes SS et Sβ° restent associées à des complications sévères et récurrentes, et à une mortalité précoce chez l’adulte.1 Chez l’enfant, la probabilité d’hospitalisation pour crise vaso-occlusive (CVO) douloureuse est estimée à 71 %, pour syndrome thoracique aigu (STA) à 40 % et pour première transfusion à 65 % à 5 ans. La probabilité de développer des vitesses cérébrales pathologiques (supérieures ou égales à 2 m/sec), conférant un risque de survenue d’infarctus artériel cérébral (IAC) est de 10 % à 5 ans.2
Chez l’adulte comme chez l’enfant, le traitement de fond peut être médicamenteux par l’hydroxycarbamide (HC) ou peut consister en un programme transfusionnel (PT) régulier ; il est recommandé après la survenue des complications. Dans une étude pédiatrique nationale française, à 5 ans, le recours au PT et à l’HC était estimé, respectivement à 18 % et 14 % des enfants SS et Sβ°, avec une variabilité selon les centres. Dans la cohorte néonatale de Créteil, où le recours à l’intensification thérapeutique était plus élevé (à 5 ans, probabilité de recours au PT de 41 % et à l’HC de 27 %), le poids de la maladie au cours de l’enfance restait élevé : sur 3 400 patients-années (PA) d’observation, l’incidence des CVO est de 64/100 PA, celle des STA de 7/100 PA, et l’incidence des épisodes transfusionnels de 299/100 PA (résultats non publiés). Des essais thérapeutiques ayant montré l’efficacité et la bonne tolérance de l’HC en prévention des complications chez le nourrisson,3 dans un contexte de morbidité persistante considérable pendant l’enfance et chez l’adulte, l’introduction plus précoce de l’HC dès la survenue des premières complications est actuellement recommandée, et peut être proposée en préventif.
Chez l’adulte comme chez l’enfant, le traitement de fond peut être médicamenteux par l’hydroxycarbamide (HC) ou peut consister en un programme transfusionnel (PT) régulier ; il est recommandé après la survenue des complications. Dans une étude pédiatrique nationale française, à 5 ans, le recours au PT et à l’HC était estimé, respectivement à 18 % et 14 % des enfants SS et Sβ°, avec une variabilité selon les centres. Dans la cohorte néonatale de Créteil, où le recours à l’intensification thérapeutique était plus élevé (à 5 ans, probabilité de recours au PT de 41 % et à l’HC de 27 %), le poids de la maladie au cours de l’enfance restait élevé : sur 3 400 patients-années (PA) d’observation, l’incidence des CVO est de 64/100 PA, celle des STA de 7/100 PA, et l’incidence des épisodes transfusionnels de 299/100 PA (résultats non publiés). Des essais thérapeutiques ayant montré l’efficacité et la bonne tolérance de l’HC en prévention des complications chez le nourrisson,3 dans un contexte de morbidité persistante considérable pendant l’enfance et chez l’adulte, l’introduction plus précoce de l’HC dès la survenue des premières complications est actuellement recommandée, et peut être proposée en préventif.
Traitement par hydroxycarbamide efficace mais non curatif
L’HC, dénommée aussi hydroxyurée (Hydrea, Siklos), a été pendant vingt-cinq ans le seul traitement médicamenteux de fond de la drépanocytose. Il reste le traitement non curatif le plus efficace, le plus prescrit, avec de nombreux bénéfices, y compris l’amélioration de l’espérance de vie.
L’HC est un inhibiteur de la ribonucléotide réductase auparavant prescrit comme cytoréducteur dans les syndromes myéloprolifératifs. Son principal mode d’action repose sur l’augmentation de la synthèse de l’hémoglobine fœtale (HbF). Ces molécules d’HbF réduisent la polymérisation des molécules d’HbS et, ainsi, réduisent la cascade d’événements physiopathologiques délétères qui en résultent : falciformation, rigidité des globules rouges, hémolyse.
L’HC a d’autres effets bénéfiques : diminution de la leucocytose, de l’adhésivité des globules rouges, augmentation de la disponibilité du monoxyde d’azote.4
L’HC est un inhibiteur de la ribonucléotide réductase auparavant prescrit comme cytoréducteur dans les syndromes myéloprolifératifs. Son principal mode d’action repose sur l’augmentation de la synthèse de l’hémoglobine fœtale (HbF). Ces molécules d’HbF réduisent la polymérisation des molécules d’HbS et, ainsi, réduisent la cascade d’événements physiopathologiques délétères qui en résultent : falciformation, rigidité des globules rouges, hémolyse.
L’HC a d’autres effets bénéfiques : diminution de la leucocytose, de l’adhésivité des globules rouges, augmentation de la disponibilité du monoxyde d’azote.4
Données d’efficacité et de tolérance favorables
Les essais ont inclus exclusivement des patients atteints des formes génétiques sévères de drépanocytose (homozygotes SS et Sβ°).
L’efficacité et la bonne tolérance de l’HC ont été évaluées par des études contrôlées contre placebo, chez l’adulte, dans les années 1990 :5 elle réduit de façon significative les CVO, les STA et les besoins transfusionnels. Elle améliore l’anémie et ne s’accompagne d’aucune toxicité sévère. L’HC a été par la suite utilisée chez l’adulte après la récurrence des CVO/STA et chez l’enfant dans ces mêmes indications, avec une efficacité et une tolérance comparables, dose-dépendantes.
Dans les années 2010, l’efficacité de l’HC est démontrée par des études multicentriques de phase III chez le nourrisson de 9 à 18 mois, en prévention des dactylites/CVO/STA/besoins transfusionnels et hospitalisations.3 En 2021, la supériorité d’une dose dite maximale tolérée atteignant 35 mg/kg/j (DMT), visant une myélosuppression contrôlée (neutrophiles autour de 2 G/L), par rapport à une dose fixe de 20 mg/kg/j, est démontrée chez l’enfant, avec des bénéfices cliniques en matière de réduction des CVO/épisodes transfusionnels, et biologiques en matière de réduction de l’hémolyse.6
L’HC permet également le maintien des vitesses cérébrales en relais du programme transfusionnel chez des enfants aux antécédents de vitesses cérébrales pathologiques. Cette efficacité a été démontrée avec des doses élevées (supérieures à 25 mg/kg/j) d’HC.7 Plusieurs études montrent un bénéfice de l’HC sur la mortalité, chez l’enfant.1,8
L’efficacité et la bonne tolérance de l’HC ont été évaluées par des études contrôlées contre placebo, chez l’adulte, dans les années 1990 :5 elle réduit de façon significative les CVO, les STA et les besoins transfusionnels. Elle améliore l’anémie et ne s’accompagne d’aucune toxicité sévère. L’HC a été par la suite utilisée chez l’adulte après la récurrence des CVO/STA et chez l’enfant dans ces mêmes indications, avec une efficacité et une tolérance comparables, dose-dépendantes.
Dans les années 2010, l’efficacité de l’HC est démontrée par des études multicentriques de phase III chez le nourrisson de 9 à 18 mois, en prévention des dactylites/CVO/STA/besoins transfusionnels et hospitalisations.3 En 2021, la supériorité d’une dose dite maximale tolérée atteignant 35 mg/kg/j (DMT), visant une myélosuppression contrôlée (neutrophiles autour de 2 G/L), par rapport à une dose fixe de 20 mg/kg/j, est démontrée chez l’enfant, avec des bénéfices cliniques en matière de réduction des CVO/épisodes transfusionnels, et biologiques en matière de réduction de l’hémolyse.6
L’HC permet également le maintien des vitesses cérébrales en relais du programme transfusionnel chez des enfants aux antécédents de vitesses cérébrales pathologiques. Cette efficacité a été démontrée avec des doses élevées (supérieures à 25 mg/kg/j) d’HC.7 Plusieurs études montrent un bénéfice de l’HC sur la mortalité, chez l’enfant.1,8
Indications discordantes entre l’AMM et les études
Il y a une discordance entre les indications de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), qui sont restrictives, et les résultats des études qui vont dans le sens d’une prescription large, si ce n’est universelle.
L’HC peut également être proposée, dès l’âge de 9 mois, en prévention des complications9 et doit être discutée chez les enfants avec groupe sanguin rare pour prévenir les besoins transfusionnels.
L’introduction systématique et précoce de l’HC est recommandée en Amérique du Nord et dans d’autres pays européens chez les enfants SS et Sβ°.
Les antécédents de séquestration splénique aiguë (SSA) ne sont pas une contre-indication au traitement par HC, mais l’efficacité de l’HC pour la prévention des récidives de SSA n’a pas été démontrée.3,6
Le début précoce de l’HC et une escalade rapide de dose semblent favoriser la préservation de la fonction splénique.10
L’HC est indiquée également chez l’enfant aux antécédents de vitesses cérébrales pathologiques, en relais d’un PT d’au moins un an et en l’absence de sténose vasculaire sévère. Ces recommandations ne s’appliquent pas aux enfants ayant une sténose supérieure à 75 % ou ayant deux (ou plus) sténoses de plus de 50 %, pour lesquels la prolongation du PT reste recommandée.11
Il semble prudent d’attendre autant que possible la normalisation des vitesses cérébrales sous PT avant de remplacer le PT par l’HC.
Des études suggèrent un effet bénéfique de l’HC sur les atteintes organiques chroniques, en particulier sur la glomérulopathie, sans que la preuve en soit formellement établie.12
Il n’y a pas d’effet démontré sur les crises de priapisme.
Chez l’enfant
L’HC est indiquée à partir de 2 ans pour la prévention des récurrences de CVO/STA selon l’AMM, et en cas d’anémie sévère définie par une concentration d’hémoglobine (Hb) inférieure à 7 g/dL.L’HC peut également être proposée, dès l’âge de 9 mois, en prévention des complications9 et doit être discutée chez les enfants avec groupe sanguin rare pour prévenir les besoins transfusionnels.
L’introduction systématique et précoce de l’HC est recommandée en Amérique du Nord et dans d’autres pays européens chez les enfants SS et Sβ°.
Les antécédents de séquestration splénique aiguë (SSA) ne sont pas une contre-indication au traitement par HC, mais l’efficacité de l’HC pour la prévention des récidives de SSA n’a pas été démontrée.3,6
Le début précoce de l’HC et une escalade rapide de dose semblent favoriser la préservation de la fonction splénique.10
L’HC est indiquée également chez l’enfant aux antécédents de vitesses cérébrales pathologiques, en relais d’un PT d’au moins un an et en l’absence de sténose vasculaire sévère. Ces recommandations ne s’appliquent pas aux enfants ayant une sténose supérieure à 75 % ou ayant deux (ou plus) sténoses de plus de 50 %, pour lesquels la prolongation du PT reste recommandée.11
Il semble prudent d’attendre autant que possible la normalisation des vitesses cérébrales sous PT avant de remplacer le PT par l’HC.
Chez l’adulte
L’HC est utilisée chez une majorité des patients SS et Sβ°. Les indications principales sont les CVO hospitalisées répétées et le STA.Des études suggèrent un effet bénéfique de l’HC sur les atteintes organiques chroniques, en particulier sur la glomérulopathie, sans que la preuve en soit formellement établie.12
Il n’y a pas d’effet démontré sur les crises de priapisme.
Effets indésirables rares et bien documentés
L’HC est, dans la pratique courante, très bien tolérée.
Les effets indésirables cutanés sont les plus fréquents, habituellement peu gênants, sous forme d’une sécheresse cutanée. Plus rarement, une hyperpigmentation cutanée, des stries unguéales noires, des taches sur la langue sont possibles, entraînant un préjudice esthétique.
L’HC est classiquement non indiquée lors de la grossesse, mais aucune fœtotoxicité n’a été rapportée.13 En pratique, il est demandé aux patientes d’arrêter le traitement quand une grossesse est débutée. Le traitement est contre-indiqué pendant l’allaitement.
La toxicité hématologique est rare, liée aux posologies élevées, à une carence en fer ou à un défaut d’adaptation des doses, nécessaire lors d’une insuffisance rénale. Elle doit être interprétée en fonction du contexte clinique et de l’âge, faire ajouter une supplémentation martiale si besoin et conduire à ajuster la posologie (réduction, voire interruption transitoire, du traitement). La toxicité hématologique est réversible assez rapidement à l’arrêt du traitement.
Chez l’homme adulte pubère, l’altération fréquente et rapide de l’ensemble des paramètres spermatiques est bien documentée ;14 elle serait indépendante de la posologie.15 Dans la majorité des cas, on constate une récupération de la spermatogenèse dans les mois suivant un arrêt de traitement. Les hommes sous HC procréent probablement au moins autant que ceux qui ne sont pas protégés par l’HC (les CVO et les atteintes organiques chroniques diminuent la fertilité).
Chez le jeune garçon, l’exposition à l’HC en période pré- et perpubertaire ne semble pas affecter le pool des spermatogonies16 ni le pool de spermatozoïdes après interruption de l’HC.17 En France, une cryopréservation de sperme est proposée avant l’initiation de l’HC, mais elle est non obligatoire et laissée au choix du patient. Chez la femme, la maladie drépanocytaire semble associée à une réserve ovarienne basse, l’existence d’un lien entre hypofertilité et HC n’est pas avérée.18,19
Le lien entre hémopathie maligne myéloïde et HC n’a pas été démontré dans la population drépanocytaire mais reste à surveiller et à évaluer ;1,20 il serait faible et tardif et n’empêcherait pas l’effet global favorable de l’HC sur l’espérance de vie.
Les effets indésirables cutanés sont les plus fréquents, habituellement peu gênants, sous forme d’une sécheresse cutanée. Plus rarement, une hyperpigmentation cutanée, des stries unguéales noires, des taches sur la langue sont possibles, entraînant un préjudice esthétique.
L’HC est classiquement non indiquée lors de la grossesse, mais aucune fœtotoxicité n’a été rapportée.13 En pratique, il est demandé aux patientes d’arrêter le traitement quand une grossesse est débutée. Le traitement est contre-indiqué pendant l’allaitement.
La toxicité hématologique est rare, liée aux posologies élevées, à une carence en fer ou à un défaut d’adaptation des doses, nécessaire lors d’une insuffisance rénale. Elle doit être interprétée en fonction du contexte clinique et de l’âge, faire ajouter une supplémentation martiale si besoin et conduire à ajuster la posologie (réduction, voire interruption transitoire, du traitement). La toxicité hématologique est réversible assez rapidement à l’arrêt du traitement.
Chez l’homme adulte pubère, l’altération fréquente et rapide de l’ensemble des paramètres spermatiques est bien documentée ;14 elle serait indépendante de la posologie.15 Dans la majorité des cas, on constate une récupération de la spermatogenèse dans les mois suivant un arrêt de traitement. Les hommes sous HC procréent probablement au moins autant que ceux qui ne sont pas protégés par l’HC (les CVO et les atteintes organiques chroniques diminuent la fertilité).
Chez le jeune garçon, l’exposition à l’HC en période pré- et perpubertaire ne semble pas affecter le pool des spermatogonies16 ni le pool de spermatozoïdes après interruption de l’HC.17 En France, une cryopréservation de sperme est proposée avant l’initiation de l’HC, mais elle est non obligatoire et laissée au choix du patient. Chez la femme, la maladie drépanocytaire semble associée à une réserve ovarienne basse, l’existence d’un lien entre hypofertilité et HC n’est pas avérée.18,19
Le lien entre hémopathie maligne myéloïde et HC n’a pas été démontré dans la population drépanocytaire mais reste à surveiller et à évaluer ;1,20 il serait faible et tardif et n’empêcherait pas l’effet global favorable de l’HC sur l’espérance de vie.
Posologies différentes chez l’enfant et l’adulte
Chez l’enfant
La posologie initiale est de 20 mg/kg/j, quel que soit l’âge, en une prise orale quotidienne. L’augmentation, après un mois de traitement et après vérification de l’hémogramme, peut se faire d’emblée à des posologies visant la dose maximale tolérée (DMT) allant de 25 à 35 mg/kg/j. Le maintien d’une posologie visant la DMT accroît l’efficacité clinique et biologique de l’HC.6 La posologie doit être augmentée au prorata de la prise pondérale.Chez l’adulte
On cherche plutôt la dose minimale efficace (en commençant par 15 mg/kg, puis en augmentant si nécessaire), le critère principal étant l’amélioration clinique. L’idée est d’optimiser la balance bénéfice-risque chez des patients exposés à la molécule pendant des décennies.Suivis clinique, biologique et de l’observance
Une évaluation clinique et biologique, comportant hémogramme, réticulocytes, taux de LDH, bilan hépatique avec bilirubinémie, créatininémie, taux d’HbF, bilan martial avec coefficient de saturation de la transferrine, est nécessaire avant l’initiation du traitement, à un mois du début, puis tous les trois à six mois, selon l’âge.
En pratique, les modifications sous traitement par HC sont la réduction des neutrophiles et l’augmentation du volume globulaire moyen (VGM) [gain de 20 fL habituel à 30 mg/kg/j]. L’augmentation du taux d’hémoglobine (avec réduction des réticulocytes, de la LDH et de la bilirubinémie) et de l’HbF sont aussi des signes d’efficacité biologique, dose-dépendante. La valeur cible doit approcher la normalisation de ces paramètres mais dépend du taux de base.
L’effet bénéfique de l’HC étant majeur, il advient que le suivi d’observance devient un enjeu central de la consultation, qui doit être reconnu comme tel, et donc conduire à une prise en charge spécifique et continue. L’adhésion doit être systématiquement évaluée et favorisée (explications claires et audibles à renouveler, éducation thérapeutique du patient [ETP], accompagnement psychologique, médiation transculturelle en santé…).
En pratique, les modifications sous traitement par HC sont la réduction des neutrophiles et l’augmentation du volume globulaire moyen (VGM) [gain de 20 fL habituel à 30 mg/kg/j]. L’augmentation du taux d’hémoglobine (avec réduction des réticulocytes, de la LDH et de la bilirubinémie) et de l’HbF sont aussi des signes d’efficacité biologique, dose-dépendante. La valeur cible doit approcher la normalisation de ces paramètres mais dépend du taux de base.
L’effet bénéfique de l’HC étant majeur, il advient que le suivi d’observance devient un enjeu central de la consultation, qui doit être reconnu comme tel, et donc conduire à une prise en charge spécifique et continue. L’adhésion doit être systématiquement évaluée et favorisée (explications claires et audibles à renouveler, éducation thérapeutique du patient [ETP], accompagnement psychologique, médiation transculturelle en santé…).
Traitement par transfusion sanguine ou échanges transfusionnels salvateur : élément clé malgré ses risques
Si la transfusion reste un traitement salvateur dans certaines situations, l’indication doit cependant être mise en balance avec les risques d’allo-immunisation et d’hyperhémolyse qui sont élevés dans la population atteinte de drépanocytose.21
Il existe deux manières différentes de transfuser : transfusion ponctuelle ou PT régulier. Le but de l’acte transfusionnel est généralement de réduire la proportion de globules rouges drépanocytaires circulants ou de corriger une anémie profonde.
La transfusion ponctuelle est le plus souvent indiquée chez un patient avec une complication aiguë grave, par exemple un STA sévère, une nécrose de moelle, un sepsis grave ou une anémie aiguë...
Le PT régulier est utilisé en priorité pour les complications cérébrales de la drépanocytose.
Il existe deux manières différentes de transfuser : transfusion ponctuelle ou PT régulier. Le but de l’acte transfusionnel est généralement de réduire la proportion de globules rouges drépanocytaires circulants ou de corriger une anémie profonde.
La transfusion ponctuelle est le plus souvent indiquée chez un patient avec une complication aiguë grave, par exemple un STA sévère, une nécrose de moelle, un sepsis grave ou une anémie aiguë...
Le PT régulier est utilisé en priorité pour les complications cérébrales de la drépanocytose.
Efficace pour réduire les complications aiguës
Le bénéfice du PT a été démontré par des études de phase III, versus observation, chez des enfants ayant des vitesses cérébrales pathologiques : il réduit de 90 % le risque de survenue d’infarctus artériel cérébral (IAC).22 Son efficacité est plus modérée en prévention des récidives d’infarctus silencieux.23 Le PT réduit également significativement les récurrences de STA/CVO/priapisme et ostéonécrose aseptique de hanche.23,24
Des indications spécifiques
Chez l’enfant
Le PT régulier reste indiqué en première intention, dès la détection de vitesses cérébrales pathologiques et après survenue d’un premier infarctus artériel cérébral, notamment s’il est lié à une vasculopathie cérébrale.Il est indiqué en seconde ligne après l’HC, pour prévenir la récurrence des complications vaso-occlusives (CVO/STA), des épisodes de priapisme et d’ostéonécrose de hanche.
Le PT est également indiqué pour réduire le risque d’anémie sévère lié à la récidive de séquestration splénique aiguë. Enfin, un PT est également recommandé quelques mois avant une greffe de cellules souches ou d’organe pour réduire les complications aiguës drépanocytaires en prégreffe, et lors du conditionnement.25
Chez l’adulte
La vasculopathie cérébrale est l’indication principale.L’effet bénéfique du PT sur des atteintes organiques autres n’est pas prouvé. Ce traitement est néanmoins proposé dans les complications chroniques les plus graves, comme les atteintes rénales ou cardiaques.
Les échecs de traitement par HC (survenue de CVO ou STA) sont rares et sont le plus souvent liés à une observance non optimale. Avant d’indiquer un PT, il faut avoir effectué un travail d’analyse et de soutien à l’observance.
Lors de la grossesse, la mise en place d’un PT n’est indiquée que dans des circonstances précises : chez les femmes aux antécédents de complications sévères de la drépanocytose, présentant des comorbidités, en cas de survenue de CVO non liées à un facteur curable lors de la grossesse en cours, ou pour des indications obstétricales (antécédent de retard de croissance, par exemple).
Suivi du traitement et des effets indésirables
Le PT expose à une surcharge en fer. Plus précoce en cas de transfusion simple, elle est dépistée devant une ferritinémie supérieure à 1 000 ng/mL et doit être précisément évaluée par imagerie par résonance magnétique (IRM) hépatique, voire cardiaque en cas de surcharge hépatique majeure. Une surcharge élevée doit faire discuter le recours à des chélateurs de fer à prise quotidienne (voie orale ou sous-cutanée).21,26
Les complications majeures de la transfusion dans la population drépanocytaire sont l’allo-immunisation (allo-anticorps dirigés contre des antigènes de groupe sanguin) et les accidents hémolytiques post-transfusionnels retardés (HPTR) qui correspondent à une destruction préférentielle des globules rouges transfusés. Ceux-ci surviennent majoritairement après une transfusion en situation de complication aiguë mais sont possibles en cours de PT. Quelques règles simples sont à respecter avant une transfusion chez un patient atteint de drépanocytose :21
– vérifier que le groupe sanguin avec phénotype étendu (M/N, S/s, Jka/JKb, Fya/Fyb) est connu ;
– en cas de transfert d’un autre centre, il est impératif de rechercher la notion de transfusion antérieure ;
– signaler la maladie drépanocytaire au biologiste de la transfusion (respect du phénotype ABO, Rhésus D, C/c, E/e, K et compatibilisation systématiques) ainsi que les lieux de prise en charge antérieure. L’objectif est de rechercher des antécédents d’anticorps irréguliers (recherche d’agglutinines irrégulières [RAI]). La méconnaissance d’une immunisation antérieure est une cause évitable d’HPTR.
Les complications majeures de la transfusion dans la population drépanocytaire sont l’allo-immunisation (allo-anticorps dirigés contre des antigènes de groupe sanguin) et les accidents hémolytiques post-transfusionnels retardés (HPTR) qui correspondent à une destruction préférentielle des globules rouges transfusés. Ceux-ci surviennent majoritairement après une transfusion en situation de complication aiguë mais sont possibles en cours de PT. Quelques règles simples sont à respecter avant une transfusion chez un patient atteint de drépanocytose :21
– vérifier que le groupe sanguin avec phénotype étendu (M/N, S/s, Jka/JKb, Fya/Fyb) est connu ;
– en cas de transfert d’un autre centre, il est impératif de rechercher la notion de transfusion antérieure ;
– signaler la maladie drépanocytaire au biologiste de la transfusion (respect du phénotype ABO, Rhésus D, C/c, E/e, K et compatibilisation systématiques) ainsi que les lieux de prise en charge antérieure. L’objectif est de rechercher des antécédents d’anticorps irréguliers (recherche d’agglutinines irrégulières [RAI]). La méconnaissance d’une immunisation antérieure est une cause évitable d’HPTR.
Mise en place du traitement
Sous PT pour vasculopathie cérébrale, il faut viser un objectif d’HbS inférieur à 30 %, mais dans les cas d’échecs de l’HC sur les crises, l’objectif est plutôt clinique.
La cible pour l’hémoglobinémie est habituellement de 8 à 9 g/dL, sans jamais dépasser 10,5 à 11 g/dL (risque d’hyperviscosité). Ces objectifs peuvent être atteints de plusieurs façons : transfusions simples régulières, échanges transfusionnels manuels, érythraphérèses, réalisés en règle tous les mois. Le choix prend en compte le taux d’hémoglobine et l’âge du patient, la durée prévisible du PT, la surcharge en fer, les réserves en produits sanguins et les abords veineux. La durée des échanges transfusionnels est très variable, d’un an à plusieurs années. Les érythraphérèses évitent la surcharge en fer ; il faut deux voies veineuses de gros calibre. Les pratiques sont différentes d’un centre à l’autre, selon l’expertise et le nombre de malades.
La cible pour l’hémoglobinémie est habituellement de 8 à 9 g/dL, sans jamais dépasser 10,5 à 11 g/dL (risque d’hyperviscosité). Ces objectifs peuvent être atteints de plusieurs façons : transfusions simples régulières, échanges transfusionnels manuels, érythraphérèses, réalisés en règle tous les mois. Le choix prend en compte le taux d’hémoglobine et l’âge du patient, la durée prévisible du PT, la surcharge en fer, les réserves en produits sanguins et les abords veineux. La durée des échanges transfusionnels est très variable, d’un an à plusieurs années. Les érythraphérèses évitent la surcharge en fer ; il faut deux voies veineuses de gros calibre. Les pratiques sont différentes d’un centre à l’autre, selon l’expertise et le nombre de malades.
L’utilisation de l’hydroxycarbamide s’élargit
La persistance d’une morbidité considérable des formes génétiques sévères de drépanocytose pendant l’enfance et chez l’adulte fait actuellement proposer l’introduction plus précoce et l’utilisation plus large de l’HC, ce qui devrait conduire à une réduction des indications de PT, quelles qu’elles soient.
Références
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2. Brousse V, Arnaud C, Lesprit E, Quinet B, Odièvre MH, Etienne-Julan M, et al. Evaluation of outcomes and quality of care in children with sickle cell disease diagnosed by newborn screening: A real-world nation-wide study in France. J Clin Med 2019;8(10):1594.
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