Les troubles anxieux, principalement le trouble panique et l’agoraphobie, les phobies et l’anxiété généralisée, sont les troubles psychiatriques les plus fréquents vus en médecine générale. Les deux traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité sont les médicaments, anxiolytiques et antidépresseurs, et les psychothérapies.1
Il est recommandé de prendre en charge les troubles anxieux dans leur forme modérée, les plus fréquentes en soins primaires, par des traitements non médicamenteux pour prévenir la dépendance et des effets indésirables des psychotropes. Ce sont les psychothérapies et des techniques psychocorporelles qui sont les mieux validées. Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont les psychothérapies indiquées en première intention dans tous les troubles anxieux.2 Elles restent encore difficilement accessibles pour le patient en raison de l’insuffisance de praticiens formés, de l’accès très limité aux consultations psychiatriques et du non-remboursement des actes pratiqués par les psychologues-psychothérapeutes en TCC.
Les TCC nécessitent du temps et une formation spécialisée, ce qui explique qu’elles ne soient que très peu proposées en soins primaires. Le médecin traitant qui est en première ligne alors qu’il n’a pas été formé à ces pratiques durant ses études peut, en revanche, jouer un rôle capital pour informer, « initier » la pratique et guider des exercices simple et ainsi traiter beaucoup de patients qui ne sont pas suivis par des psychiatres ou des psychologues. Pour les patients les plus sévèrement atteints, il favorise l’accès aux psychothérapeutes pratiquant les TCC.
On peut schématiquement distinguer différents outils de TCC utilisables en soins primaires.
Il est recommandé de prendre en charge les troubles anxieux dans leur forme modérée, les plus fréquentes en soins primaires, par des traitements non médicamenteux pour prévenir la dépendance et des effets indésirables des psychotropes. Ce sont les psychothérapies et des techniques psychocorporelles qui sont les mieux validées. Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) sont les psychothérapies indiquées en première intention dans tous les troubles anxieux.2 Elles restent encore difficilement accessibles pour le patient en raison de l’insuffisance de praticiens formés, de l’accès très limité aux consultations psychiatriques et du non-remboursement des actes pratiqués par les psychologues-psychothérapeutes en TCC.
Les TCC nécessitent du temps et une formation spécialisée, ce qui explique qu’elles ne soient que très peu proposées en soins primaires. Le médecin traitant qui est en première ligne alors qu’il n’a pas été formé à ces pratiques durant ses études peut, en revanche, jouer un rôle capital pour informer, « initier » la pratique et guider des exercices simple et ainsi traiter beaucoup de patients qui ne sont pas suivis par des psychiatres ou des psychologues. Pour les patients les plus sévèrement atteints, il favorise l’accès aux psychothérapeutes pratiquant les TCC.
On peut schématiquement distinguer différents outils de TCC utilisables en soins primaires.
Psychoéducation
L’information du patient sur son trouble et les moyens non médicamenteux constituent la première étape du traitement. La reconnaissance des différents signes anxieux et de leurs mécanismes ainsi que les moyens d’agir favorisent l’alliance thérapeutique. Le patient se sent « entre de bonnes mains », il comprend qu’il doit agir par lui-même mais se sent compris et aidé.
On doit l’aider à distinguer les signes physiques, les pensées (ruminations) et les comportements (agitation, évitement, recherche de réassurance) et même parfois les émotions (colère, découragement) qui accompagnent le tableau de trouble anxieux.
Face à des symptômes somatiques marqués, il convient de lui expliquer qu’il s’agit de l’exagération de phénomènes normaux et qu’il est inutile de multiplier des examens médicaux dont les résultats sont sans particularité.
Les pensées anxieuses dysfonctionnelles et les croyances erronées sont souvent reconnues par le patient lui-même sans qu’il puisse pour autant s’en débarrasser.
Face à un mal-être anxieux qui entraîne une véritable souffrance et une demande de soulagement, il faut l’informer du caractère transitoire de cet état et sur les possibilités d’amélioration sur le court terme.
La bibliothérapie consiste en la prescription de livres et de guides « self help ». Elle est particulièrement adaptée à l’anxiété et a fait la preuve de son efficacité.3 Elle permet de mieux identifier et comprendre le trouble anxieux et surtout d’aider le patient à mettre en place « par lui-même » les exercices de TCC. Des ouvrages en français sont disponibles et peuvent être prescrits en accompagnement du suivi.4, 5
On doit l’aider à distinguer les signes physiques, les pensées (ruminations) et les comportements (agitation, évitement, recherche de réassurance) et même parfois les émotions (colère, découragement) qui accompagnent le tableau de trouble anxieux.
Face à des symptômes somatiques marqués, il convient de lui expliquer qu’il s’agit de l’exagération de phénomènes normaux et qu’il est inutile de multiplier des examens médicaux dont les résultats sont sans particularité.
Les pensées anxieuses dysfonctionnelles et les croyances erronées sont souvent reconnues par le patient lui-même sans qu’il puisse pour autant s’en débarrasser.
Face à un mal-être anxieux qui entraîne une véritable souffrance et une demande de soulagement, il faut l’informer du caractère transitoire de cet état et sur les possibilités d’amélioration sur le court terme.
La bibliothérapie consiste en la prescription de livres et de guides « self help ». Elle est particulièrement adaptée à l’anxiété et a fait la preuve de son efficacité.3 Elle permet de mieux identifier et comprendre le trouble anxieux et surtout d’aider le patient à mettre en place « par lui-même » les exercices de TCC. Des ouvrages en français sont disponibles et peuvent être prescrits en accompagnement du suivi.4, 5
Contrôle respiratoire
Le contrôle respiratoire est la technique la plus simple et la plus accessible pour le patient.6 Le rationnel est simple : lors de phases d’anxiété, la tendance est à l’hyperventilation qui autoalimente la spirale anxieuse du fait de ses effets physiologiques (tachycardie, tremblement…) et métaboliques (alcalose respiratoire). Les consignes sont de respirer lentement, profondément, en privilégiant la respiration abdominale et en favorisant le temps expiratoire.
Lorsque le cycle est autour de 6 par minute (4 secondes à l’inspiration, 6 secondes à l’expiration), on parle de cohérence cardiaque. Le sujet peut s’aider de métronomes respiratoires que l’on peut télécharger gratuitement sur Internet et qui se présentent sous la forme d’une bulle qui monte et qui descend ou d’une vague qui donne le rythme respiratoire à suivre.
Ensuite, on demande au patient de s’entraîner 2 ou 3 fois par jour à un moment calme ; une fois entraîné, il pourra avoir recours au contrôle respiratoire pour gérer les attaques de panique, les crises émotionnelles ou les moments d’anxiété particulièrement difficiles.
L’entraînement régulier au contrôle respiratoire stimule le tonus parasympathique et à la longue a un effet régulateur sur les états plus diffus d’anxiété (par exemple l’anxiété généralisée). Le maintien de l’effet dépend de la poursuite de l’entraînement de la pratique.
Lorsque le cycle est autour de 6 par minute (4 secondes à l’inspiration, 6 secondes à l’expiration), on parle de cohérence cardiaque. Le sujet peut s’aider de métronomes respiratoires que l’on peut télécharger gratuitement sur Internet et qui se présentent sous la forme d’une bulle qui monte et qui descend ou d’une vague qui donne le rythme respiratoire à suivre.
Ensuite, on demande au patient de s’entraîner 2 ou 3 fois par jour à un moment calme ; une fois entraîné, il pourra avoir recours au contrôle respiratoire pour gérer les attaques de panique, les crises émotionnelles ou les moments d’anxiété particulièrement difficiles.
L’entraînement régulier au contrôle respiratoire stimule le tonus parasympathique et à la longue a un effet régulateur sur les états plus diffus d’anxiété (par exemple l’anxiété généralisée). Le maintien de l’effet dépend de la poursuite de l’entraînement de la pratique.
Thérapie cognitive
L’approche cognitive consiste à aider le patient à prendre conscience des pensées et des croyances qu’il a au sujet de ses symptômes et l’aider soit à les changer, soit à prendre de la distance. On peut se référer à la pensée stoïcienne et la citation d’Épictète : « Parmi les choses qui nous tourmentent il y a celles sur lesquelles je ne peux agir et celles sur lesquelles je peux agir, ce sont mes pensées, mes représentations. »
Le caractère exagéré des pensées peut être mis en évidence dans les attaques de panique durant lesquelles le sujet pense, au moment de la crise, qu’il va mourir ou qu’il a une pathologie cardiaque. On l’amène à accepter l’idée que ces symptômes cardiaques ne sont pas causés par une pathologie organique mais correspondent à ce que l’on appelle une « fausse alarme ».
Lorsque les ruminations anxieuses sont exagérées, envahissantes et incontrôlables, par exemple dans l’anxiété généralisée où le patient anticipe et tolère mal l’incertitude de la vie quotidienne (arriver en retard, avoir un accident, un problème pour les proches…), on peut aider le sujet à mieux se raisonner. Plus que de chercher à lui démontrer que cela n’arrivera pas (chose impossible), on cherche à l’amener à accepter que ses pensées anxieuses sont inutiles et qu’elles n’aident pas à supporter l’attente anxieuse et l’incertitude. Le meilleur moyen dans beaucoup de situations est de ne pas s’engager dans les pensées et d’agir concrètement si nécessaire.
Le caractère exagéré des pensées peut être mis en évidence dans les attaques de panique durant lesquelles le sujet pense, au moment de la crise, qu’il va mourir ou qu’il a une pathologie cardiaque. On l’amène à accepter l’idée que ces symptômes cardiaques ne sont pas causés par une pathologie organique mais correspondent à ce que l’on appelle une « fausse alarme ».
Lorsque les ruminations anxieuses sont exagérées, envahissantes et incontrôlables, par exemple dans l’anxiété généralisée où le patient anticipe et tolère mal l’incertitude de la vie quotidienne (arriver en retard, avoir un accident, un problème pour les proches…), on peut aider le sujet à mieux se raisonner. Plus que de chercher à lui démontrer que cela n’arrivera pas (chose impossible), on cherche à l’amener à accepter que ses pensées anxieuses sont inutiles et qu’elles n’aident pas à supporter l’attente anxieuse et l’incertitude. Le meilleur moyen dans beaucoup de situations est de ne pas s’engager dans les pensées et d’agir concrètement si nécessaire.
Exposition
C’est une des techniques les plus utilisées en TCC, surtout dans le traitement des phobies.5 Elle consiste à se confronter à ce que l’on redoute pour créer une habituation et une inhibition de la réponse anxieuse. Le principe est que l’évitement a pour effet de réduire l’anxiété mais ne fait que conforter l’évitement.
On recommande au patient de se confronter à des situations variées (ascenseur, foule, magasin…) dans différents contextes (accompagné, seul, à certains horaires …). Il choisira des situations qu’il pense pouvoir surmonter même s’il conserve certains évitements subtils au début (anxiolytique dans la poche, contrôle respiratoire, bouteille d’eau…) et qu’il supprimera au fur et à mesure des expositions.
On doit insister sur le fait que, dans la réalité, il ne se passe rien de catastrophique et que malgré son anticipation (peur de mourir ou de devenir fou notamment), le patient a réussi au final à s’exposer. Il parviendra à accepter de plus en plus ses propres sensations physiques comme des turbulences qui finissent par passer et qui ne représentent pas des menaces en elles-mêmes.
On recommande au patient de se confronter à des situations variées (ascenseur, foule, magasin…) dans différents contextes (accompagné, seul, à certains horaires …). Il choisira des situations qu’il pense pouvoir surmonter même s’il conserve certains évitements subtils au début (anxiolytique dans la poche, contrôle respiratoire, bouteille d’eau…) et qu’il supprimera au fur et à mesure des expositions.
On doit insister sur le fait que, dans la réalité, il ne se passe rien de catastrophique et que malgré son anticipation (peur de mourir ou de devenir fou notamment), le patient a réussi au final à s’exposer. Il parviendra à accepter de plus en plus ses propres sensations physiques comme des turbulences qui finissent par passer et qui ne représentent pas des menaces en elles-mêmes.
Résolution de problème
Les problèmes que l’on peut rencontrer dans la vie quotidienne (travail, santé, relations, matériel…) alimentent l’anxiété, et tout type d’anxiété génère aussi des problèmes. Le patient anxieux est souvent en difficulté et a du mal à trouver des solutions.
La technique de résolution de problèmes consiste à aider le patient à mettre en place une stratégie structurée et à le soutenir et l’encourager dans cette démarche. Classiquement, on décrit 7 étapes : 1) explication du traitement et de ses principes ; 2) identification des problèmes et hiérarchisation ; 3) choix d’un objectif réalisable ; 4) générer différentes solutions ; 5) choix d’une solution ; 6) mise en place des actions en lien avec la solution choisie ; 7) évaluation des actions mises en place.
En trouvant des solutions à des problèmes gérables, le patient réduit le niveau d’anxiété et retrouve une meilleure confiance en lui.
La technique de résolution de problèmes consiste à aider le patient à mettre en place une stratégie structurée et à le soutenir et l’encourager dans cette démarche. Classiquement, on décrit 7 étapes : 1) explication du traitement et de ses principes ; 2) identification des problèmes et hiérarchisation ; 3) choix d’un objectif réalisable ; 4) générer différentes solutions ; 5) choix d’une solution ; 6) mise en place des actions en lien avec la solution choisie ; 7) évaluation des actions mises en place.
En trouvant des solutions à des problèmes gérables, le patient réduit le niveau d’anxiété et retrouve une meilleure confiance en lui.
Relaxation
Un cardiologue américain a inventé le terme « réponse de relaxation » qu’il définit comme un état qui s’oppose à la réaction physiologique et biochimique au stress et à l’anxiété.7 Il existe de nombreuses techniques d’induction d’un état de relaxation : respiration, musculaire, détente par auto-induction, visualisation mentale.5
En pratique, dans l’anxiété on recommande des exercices simples de relâchement musculaire (serrer les poings et les détendre lentement pour bien percevoir le contraste et laisser diffuser la sensation de détente musculaire), respirer lentement, laisser vagabonder son esprit ou mettre les pensées à distance en se répétant une formule de calme. Des exercices courts de 10 minutes sont suffisants car le but est de pouvoir utiliser la relaxation à visée anxiolytique. C’est par un entraînement répété au calme que l’on peut mettre en pratique la relaxation dans des phases anxieuses.
En pratique, dans l’anxiété on recommande des exercices simples de relâchement musculaire (serrer les poings et les détendre lentement pour bien percevoir le contraste et laisser diffuser la sensation de détente musculaire), respirer lentement, laisser vagabonder son esprit ou mettre les pensées à distance en se répétant une formule de calme. Des exercices courts de 10 minutes sont suffisants car le but est de pouvoir utiliser la relaxation à visée anxiolytique. C’est par un entraînement répété au calme que l’on peut mettre en pratique la relaxation dans des phases anxieuses.
Méditation de pleine conscience
La méditation de pleine conscience (mindfulness en anglais) bénéficie aujourd’hui d’un écho médiatique important qui conduit à une large diffusion de la méthode. Le principe est simple et consiste à diriger son attention sur sa respiration, sur le corps et les sensations, dans une attitude d’observation et de non-agir. Cette attitude d’attention consciente invite à ne pas s’engager dans des pensées et des attitudes anxieuses en se focalisant sur l’instant présent. Les programmes structurés de pleine conscience ont été proposés dans les troubles anxieux et ont montré un effet positif sur la réduction des symptômes.8
On peut facilement pratiquer des exercices plus courts par soi-même (respiration consciente), et de nombreux ouvrages, podcasts et applications sont disponibles.
On peut facilement pratiquer des exercices plus courts par soi-même (respiration consciente), et de nombreux ouvrages, podcasts et applications sont disponibles.
Activité physique
L’activité physique a pour effet immédiat de réduire les ruminations, les tensions et l’hyperéveil physiologique chez beaucoup de patients. Si l’effet thérapeutique sur l’anxiété symptomatique est prouvé pour la rémission des troubles anxieux, les résultats sont limités et inconstants. Une revue récente montre que l’activité intense est plus efficace qu’une activité d’intensité plus modérée. Dans le cas de trouble anxieux caractérisé, l’activité physique est un traitement complémentaire particulièrement dans les formes persistantes d’anxiété comme l’anxiété généralisée, les personnalités anxieuses et les états d’anxiété réactionnels.9
Autres méthodes
Si la psychanalyse a été le traitement historique des névroses phobiques, on ne peut recommander les thérapies psychanalytiques en première intention dans les troubles anxieux.5 Des patients ayant des troubles de la personnalité (dépendance affective, peur de l’abandon, hypercontrôle, hyperémotionnalité) ou des antécédents de conflits interpersonnels peuvent bénéficier d’une prise en charge que l’on peut qualifier de psychodynamique s’ils sont en demande d’une démarche introspective.
Bien que beaucoup de patients se tournent vers l’hypnose, elle est peu évaluée dans les troubles anxieux.10 Elle reste surtout mal codifiée et fait référence à des pratiques très différentes, de l’hypnose classique proche de la relaxation profonde à l’hypnose conversationnelle proche des thérapies brèves. Dans des formes de panique et phobies isolées (conduite automobile, avion…) résistantes aux TCC, certaines techniques comme l’eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)* peuvent s’avérer utiles pour contrôler le déclenchement de la panique quand elle apparaît sous-tendue par une composante psychotraumatique.
Les patients anxieux se tournent souvent vers des techniques complémentaires comme l’acupuncture ou l’ostéopathie, cependant il manque d’essais contrôlés méthodologiquement rigoureux pour recommander ces approches.
Bien que beaucoup de patients se tournent vers l’hypnose, elle est peu évaluée dans les troubles anxieux.10 Elle reste surtout mal codifiée et fait référence à des pratiques très différentes, de l’hypnose classique proche de la relaxation profonde à l’hypnose conversationnelle proche des thérapies brèves. Dans des formes de panique et phobies isolées (conduite automobile, avion…) résistantes aux TCC, certaines techniques comme l’eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)* peuvent s’avérer utiles pour contrôler le déclenchement de la panique quand elle apparaît sous-tendue par une composante psychotraumatique.
Les patients anxieux se tournent souvent vers des techniques complémentaires comme l’acupuncture ou l’ostéopathie, cependant il manque d’essais contrôlés méthodologiquement rigoureux pour recommander ces approches.
* Thérapie de désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires qui consiste à exposer au souvenir traumatique associé aux pensées négatives et aux sensations, en demandant simultanément de suivre avec les yeux les mouvements des doigts que le thérapeute déplace de façon alternative d'un côte à l'autre. Les séquences sont suivies d'évocations spontanées et répétées jusqu'à disparition des pensées négatives (remplacées par des pensées positives) et des signes physiques.
Références
1. Haute Autorité de santé. Affection longue durée n° 23. Troubles anxieux graves. HAS, décembre 2017.
2. Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008,69:621-32.
3. Lewis C, Pearce J, Bisson JI. Efficacy, cost-effectiveness and acceptability of self-help interventions for anxiety disorders: systematic review. Br J Psychiatry 2012;200:15-21.
4. Servant D. Soigner le stress et l’anxiété par soi-même. Paris : Odile Jacob, 2009.
5. Servant D. Se libérer de l’anxiété et des phobies. Paris : Tallandier, 2018.
6. Brown RP, Gerbarg PL, Muench F. Breathing practices for treatment of psychiatric and stress-related medical conditions. Psychiatr Clin North Am 2013;36:121-40.
7. Benson H, Beary JF, Carol MP. The relaxation response. Psychiatry 1974;37:37-46.
8. Kabat-Zinn J, Massion AO, Kristeller J, Peterson LG. Effectiveness of a meditation- based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. Am J Psychiatry 1992;149:936-43.
9. Aylett E, Small N, Bower P. Exercise in the treatment of clinical anxiety in general practice – a systematic review and meta-analysis. BMC Health Serv Res 2018;18:559.
10. Pelissolo A. L’hypnose dans les troubles anxieux et phobiques : revue des études cliniques. Presse Med 2016;45:284-90.v
2. Hofmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008,69:621-32.
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10. Pelissolo A. L’hypnose dans les troubles anxieux et phobiques : revue des études cliniques. Presse Med 2016;45:284-90.v