En 2050, 600 millions de personnes souffriront d’arthrose dans le monde. Cette affection dégénérative des articulations, longtemps décrite uniquement comme une fatalité inéluctablement liée au vieillissement, est maintenant considérée comme la pierre angulaire de la santé des seniors.1
L’arthrose : une maladie des articulations et bien au-delà !
L’arthrose est la plus courante des affections musculo-squelettiques. Sa prévalence clinique augmente progressivement avec l’âge, mais de façon plus importante après 45 ans. Elle est généralement caractérisée par des signes et symptômes facilement identifiables à l’examen clinique : douleur aux mouvements, déformation des extrémités osseuses, gonflement, craquements et limitation de l’amplitude articulaire. La douleur est un élément déterminant dans l’évolution de la maladie. Elle est souvent déclenchée ou accentuée par le mouvement, ce qui peut induire chez le patient arthrosique une kinésiophobie et un comportement d’évitement, tous deux causes de sédentarité et de déconditionnement physique. Ces comportements délétères peuvent à leur tour entraîner de l’anxiété, de la dépression, voire un déconditionnement psychologique et social. Ces facteurs sont autant d’amplificateurs de la douleur chronique qui peuvent plonger le patient dans un cercle vicieux biopsychosocial (v. infra ). Cependant, le modèle biopsychosocial ne suffit pas, à lui seul, à expliquer l’ensemble des phénotypes de la maladie. Récemment, une relation entre le syndrome métabolique et l’arthrose a été démontrée. En effet, le syndrome métabolique dans son ensemble ou ses déterminants pris individuellement (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, hyperglycémie et obésité) sont des facteurs de risque de l’incidence et de la progression radiologique de la gonarthrose. Cette relation entre arthrose et syndrome métabolique est à double sens, puisque l’arthrose est une cause de sédentarité, elle-même facteur de risque du syndrome métabolique.2 Cette « découverte » a donné une dimension systémique à la maladie. De plus, l’arthrose contribue à l’inflammation systémique, à bas bruit, associée au vieillissement. Ce phénomène, appelé inflammaging par les Anglo-Saxons, a été identifié comme facteur pathogénique de l’athérosclérose et donc des maladies cardiovasculaires (v. figure ).4, 5 Enfin, la dysbiose (déséquilibre du microbiote intestinal) et l’augmentation de la perméabilité intestinale pourraient favoriser le passage dans le sang de bactéries commensales et de facteurs inflammatoires ensuite véhiculés jusqu’aux articulations.6 Ces découvertes majeures sur la physiopathologie de la maladie ouvrent de nouvelles perspectives de traitement de l’arthrose. Elles justifient une approche holistique du patient inté-grant non seulement le problème articulaire mais aussi les comorbidités et les répercussions psychosociales de la maladie.
Bien soigner l’arthrose pour bien vieillir
L’existence d’une relation entre l’arthrose et les comorbidités liées au vieillissement est indéniable (v. p. 505 Guillemin ). Bien soigner l’arthrose, c’est également préserver la santé des seniors. Il est donc important d’améliorer le statut algofonctionnel des patients souffrant d’arthrose des membres inférieurs afin de leur permettre de rester actifs et de lutter contre la sédentarité et le déconditionnement physique. L’amélioration du statut algofonctionnel requiert l’association de moyens pharmacologiques et non pharmacologiques. Les traitements pharma-cologiques à visée antalgique et anti-inflammatoire doivent être administrés avec l’objectif de favoriser la reprise progressive et l’exécution d’activités physiques de manière régulière.
Le socle de la prise en charge est non pharmacologique
Les traitements non pharmacologiques incluent de nombreuses modalités thérapeutiques dont les mieux étudiées et communément recommandées par les sociétés scientifiques et médicales sont l’information, l’éducation à l’autogestion, la gestion du poids, l’activité physique (y compris les exercices) et les traitements biomécaniques (par exemple, genouillères et orthèses).7-9 Ces modalités doivent être envisagées chez tous les patients arthrosiques, en tenant compte à la fois de leurs préférences, de leurs besoins et de leurs priorités mais aussi des caractéristiques de la douleur, des traitements actuels et antérieurs, de la sévérité des lésions articulaires, des facteurs biopsychosociaux ainsi que de la présence (ou non) de comorbidités. En 2015, l’Osteoarthritis Research Society International (OARSI) a proposé pour la première fois des recommandations pour le traitement de l’arthrose du genou qui tiennent compte des comorbidités.8 Elle a émis des recommandations pour la gonarthrose isolée sans comorbidité, la gonarthrose isolée avec comorbidités, l’arthrose multiarticulaire sans comorbidité et enfin l’arthrose multiarticulaire avec comorbidités : les comorbidités prises en compte sont le diabète, l’hypertension artérielle, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, le saignement gastro-intestinal, la dépression et l’obésité ; un handicap physique limitant l’activité est également considéré comme une comorbidité ; les exercices au sol ou dans l’eau, les exercices de renforcement musculaire, l’autogestion, l’éducation, la gestion du poids et les interventions biomécaniques sont recommandés pour tous les types d’arthrose ; la balnéothérapie est jugée appropriée pour le traitement des polyarthroses avec comorbidités, mais pas pour les autres formes d’arthrose ; l’assistance d’une canne est, quant à elle, appropriée uniquement pour les gonarthroses isolées.8
Informer pour lutter contre les fausses croyances et améliorer l’observance
À l’instar de l’information délivrée aux patients lombalgiques, l’information du patient arthrosique doit être intégrée dans sa prise en charge. En effet, il est démontré que lorsque le patient comprend les causes de la douleur, le traitement est plus efficace car non seulement son anxiété diminue, mais en plus il souffre moins et a tendance à moins dramatiser son état, ce qui limite ainsi le risque de passage à la chronicité. L’information doit être construite selon le modèle biopsychosocial et le verbatim utilisé simple et compréhensible par le patient. Sur le plan théorique, le modèle biopsychosocial considère les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux sur un pied d’égalité, dans un système de causalités complexes, multiples et circulaires. Une information inspirée de ce modèle intègre donc en permanence les perspectives biologique, psychologique et sociale et favorise une participation active du patient. Elle a comme objectif de dédramatiser la situation, d’améliorer l’adhésion du patient au traitement, de lutter contre les croyances délétères (par exemple « l’arthrose est une fatalité », « bouger est mauvais pour les articulations »…) et d’inciter à la reprise d’une activité physique.10
Perdre du poids et maintenir cette perte si nécessaire
Chez les patients en surcharge pondérale (indice de masse corporelle [IMC] entre 25 et 30 kg/m2) ou obèses (IMC > 30 kg/m2), la perte de poids et le maintien de celui-ci sont des mesures importantes. Il a été démontré que chez ces patients perdre au moins 5 % de son poids réduit la progression de l’arthrose du genou mesuré en résonance magnétique nucléaire11 et diminue significativement les symptômes.12 L’efficacité de la perte de poids chez les patients en surcharge pondérale est plus importante si celle-ci est associée à des exercices physiques et soutenue par des mesures visant à améliorer le sentiment d’efficacité personnelle (auto-efficacité).13
Activité physique pour tous les patients
On entend par « activité physique » tout mouvement produit par les muscles squelettiques, responsable d’une augmentation de la dépense énergétique. L’activité physique englobe les exercices, les activités récréatives, sportives et de loisir, mais aussi les activités de vie quotidienne associées à une augmentation des dépenses énergétiques. Elle se justifie d’autant plus que les patients arthrosiques sont en général moins actifs et plus sédentaires que la population générale.14 Les personnes qui souffrent d’arthrose ont également davantage de comorbidités et de barrières à la pratique d’une activité physique.15 Or le mouvement est indispensable à la trophicité des tissus articulaires ainsi qu’à la prévention et au traitement des comorbidités. Récemment, l’European League Against Rheumatism a publié des principes généraux et des recommandations sur l’utilisation de l’activité physique dans la prise en charge des personnes souffrant de gonarthrose ou de coxarthrose (tableau 1 ).7 La principale conclusion était que les recommandations internationales publiées par l’Organisation mondiale de la santé, l’American College of Sport Medicine et l’American Heart Association sur la pratique d’une activité physique au sein de la population générale sont tout à fait applicables aux patients atteints de gonarthrose et/ou de coxarthrose. Elles préconisent la pratique régulière d’une activité physique aérobie modérée (de 3 à 5,9 équivalents métaboliques [MET], de 30 à 60 min/j, 150 min/semaine) ou intense (≥ 6 MET, de 20 à 60 min/j, 75 min/semaine) ou encore la combinaison des deux (≥ 20 min/j, 150 min/semaine). Elles recommandent également quatre types d’exercices en particulier : des exercices cardiorespiratoires aérobies, des exercices de flexibilité, des exercices en résistance et des exercices neuromusculaires (tableau 2 ). La reprise de l’activité physique chez les sujets sédentaires doit être progressive et, si possible, encadrée par une personne compétente dans ce domaine.
Thérapie cognitivo-comportementale : un complément indispensable à l’activité physique
De nombreuses techniques psychologiques pour gérer la douleur ont aujourd’hui fait leurs preuves.16, 17 Une approche cognitivo-comportementale peut ainsi compléter la prescription d’une activité physique afin de favoriser l’adhésion du patient, le maintien de ses efforts sur le long terme et l’amélioration de ses capacités d’adaptation face à la douleur. Ce type d’approche s’intéresse particulièrement aux pensées, émotions et comportements du patient, tout en l’impliquant activement dans sa prise en charge.
L’approche cognitivo-comportementale comprend des méthodes de relaxation (détente physique et psychologique), de distraction et de restructuration cognitives (engagement dans des activités agréables et changement de la façon de penser), la mise en place de cycles de périodes d’activité et de repos ainsi que la résolution de problèmes et l’autogestion. La motivation est un facteur essentiel car la gestion de la douleur demande des efforts et prend du temps. Des entretiens motivationnels peuvent ainsi être proposés au patient afin de définir avec lui des objectifs clairs, de l’aider à devenir (plus) actif et de soutenir ses efforts.18
L’approche cognitivo-comportementale comprend des méthodes de relaxation (détente physique et psychologique), de distraction et de restructuration cognitives (engagement dans des activités agréables et changement de la façon de penser), la mise en place de cycles de périodes d’activité et de repos ainsi que la résolution de problèmes et l’autogestion. La motivation est un facteur essentiel car la gestion de la douleur demande des efforts et prend du temps. Des entretiens motivationnels peuvent ainsi être proposés au patient afin de définir avec lui des objectifs clairs, de l’aider à devenir (plus) actif et de soutenir ses efforts.18
Genouillères, semelles et orthèses : comment les prescrire ?
Les genouillères sont des manchons élastiques qui s’enfilent autour de l’articulation et qui sont équipés de dispositifs médicaux permettant l’alignement et/ou la stabilisation de l’articulation. À titre d’exemple, citons la genouillère équipée d’un anneau de silicone pour stabiliser la rotule. Les orthèses de décompression sont, quant à elles, dotées d’éléments externes rigides (baleines latérales) ainsi que de charnière et de lanières. Leur but est de réduire les contraintes mécaniques transmises sur les surfaces articulaires. Elles peuvent être varisantes (pour soulager le compartiment latéral) ou valgisantes (pour décomprimer le compartiment médial). Récemment, une équipe française a développé un algorithme décisionnel facilitant la prescription d’une genouillère ou d’une orthèse en cas de gonarthrose.19 En résumé, les genouillères peuvent être proposées en traitement de première ligne en complément des autres traitements non pharmacologiques quand la réponse à ces derniers est insuffisante et si l’acceptation du port de la genouillère par le patient est bonne. Notons qu’un examen clinique du compartiment fémoro-patellaire est nécessaire avant de prescrire une genouillère neutre ou dotée d’un dispositif de soutien rotulien. Les orthèses de décompression plus rigides peuvent quant à elles être proposées après un examen biomécanique précis recherchant les troubles de la statique des membres (varus ou valgus) et de l’instabilité de l’articulation. Dernièrement, une étude a démontré le bénéfice d’associer le port d’une orthèse de décompression à un traitement standard (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, exercices, information) sur la douleur et le statut algofonctionnel de patients souffrant d’arthrose fémorotibiale par rapport à un traitement standard seul.20 Enfin, l’efficacité clinique des semelles latérales, visant à réduire les contraintes exercées sur le compartiment médial du genou, n’est pas clairement démontrée.
Promouvoir l’activité physique pour tous !
Les modalités thérapeutiques non pharmacologiques constituent la pierre angulaire du traitement de l’arthrose. Il s’agit essentiellement de l’information, de l’éducation, de la gestion du poids (avec une perte de poids si nécessaire), de l’activité physique ainsi que des interventions biomécaniques.
L’activité physique est recommandée pour tous les patients arthrosiques quels que soient leur âge, la gravité de la maladie et le nombre de comorbidités présentes. Elle doit inclure des exercices cardiorespiratoires aérobies, en résistance, de flexibilité et de reprogrammation neuromusculaire et devrait être associée à des thérapies cognitivo-comportementales afin de favoriser l’observance et de corriger les croyances délétères. Les professionnels de la santé sont invités à faire la promotion de l’activité physique et à expliquer à leurs patients les bienfaits de cette démarche.
L’activité physique est recommandée pour tous les patients arthrosiques quels que soient leur âge, la gravité de la maladie et le nombre de comorbidités présentes. Elle doit inclure des exercices cardiorespiratoires aérobies, en résistance, de flexibilité et de reprogrammation neuromusculaire et devrait être associée à des thérapies cognitivo-comportementales afin de favoriser l’observance et de corriger les croyances délétères. Les professionnels de la santé sont invités à faire la promotion de l’activité physique et à expliquer à leurs patients les bienfaits de cette démarche.
Références
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Dans cet article
Résumé Traitements non pharmacologiques de l’arthrose : incontournables et indispensables
Le traitement non chirurgical optimal de l’arthrose symptomatique requiert l’association de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Les traitements non pharmacologiques recommandés par les associations médicales et scientifiques sont l’information, l’éducation, la gestion du poids (notamment en cas de surcharge pondérale), l’activité physique et les interventions biomécaniques. Les traitements pharmacologiques à visée antalgique et anti-inflammatoire doivent être utilisés pour faciliter la reprise et l’exécution d’une activité physique régulière qui se trouve au centre de la prise en charge du patient arthrosique. Cette dernière doit inclure des exercices cardiorespiratoires aérobies, en résistance, de flexibilité ainsi que de reprogrammation neuromusculaire, et idéalement être associée à des thérapies cognitivo-comportementales. Les professionnels de la santé ont dans leurs prérogatives de promouvoir l’activité physique régulière et d’informer leurs patients sur ses bienfaits, non seulement sur les symptômes de l’arthrose mais aussi sur la santé en général.