Le genou est la deuxième localisation la plus fréquente de l’arthrose du squelette appendiculaire, après les articulations des doigts. En France, l’enquête nationale (KHOALA) menée sur une population âgée de 40 à 75 ans a chiffré la prévalence de la gonarthrose radioclinique entre 2,1 et 10,1 % chez l’homme entre 1,6 et 14,9 % chez la femme selon la tranche d’âge.1 Il s’agit donc d’un problème de santé publique majeur à l’origine d’un coût important pour la société, l’arthrose dans sa globalité représentant 1,7 % des dépenses de santé publique.
Les principaux facteurs de risque sont l’âge, les antécédents traumatiques et la surcharge pondérale. Il faut tenir compte de ces comorbidités fréquentes dans l’appréciation du bénéfice et du risque des différents traitements discutés ci-dessous.
Au cours de ces dernières années, différentes sociétés savantes internationales (Osteoarthritis Research Society International [OARSI], American College of Rheumatology, European League Against Rheumatism) ont publié des recommandations de prise en charge de la gonarthrose.
Les plus récentes ont été émises en 2014 par l’OARSI.2 Elles distinguent la gonarthrose isolée de l’arthrose généralisée et tiennent compte de la présence de comor-bidités, notamment cardiovasculaires (v. figure ). Les recommandations françaises de prise en charge pharmacologique de la gonarthrose élaborées sous l’égide de la Société française de rhumatologie seront publiées très prochainement.
Avant d’aborder les différents traitements utilisables dans la gonarthrose, il est nécessaire de rappeler ici l’importance d’une prise en charge globale incluant des traitements non pharmacologiques adaptés (maintien d’une activité physique régulière, kinésithérapie, physiothérapie, perte de poids, attelles, orthèses plantaires) [v. p… Henrotin ] et la prise en charge des comorbidités. Le patient doit être un acteur central de cette prise en charge, justifiant qu’il soit éduqué sur sa pathologie, son évolution et ses traitements.
De même, la prise en charge de la gonarthrose est multidisciplinaire, pouvant faire intervenir le médecin généraliste, le rhumatologue, le rééducateur mais aussi le chirurgien orthopédiste à qui il faut savoir confier son patient en cas d’arthrose sévère et d’échec du traitement médical afin d’envisager une prise en charge chirurgicale (ostéotomie, prothèse unicompartimentale ou prothèse totale).
Il est également important de noter dès à présent qu’il n’existe pas, à ce jour, de traitements dont il faille attendre un effet autre que symptomatique ; aucun d’entre eux n’ayant fait la preuve formelle d’un effet structural significatif.
Enfin, les traitements de la gonarthrose sont, comme toute autre thérapeutique, à réévaluer régulièrement par le médecin traitant, souvent en première ligne dans cette pathologie chronique, et si nécessaire par le spécialiste.
Les principaux facteurs de risque sont l’âge, les antécédents traumatiques et la surcharge pondérale. Il faut tenir compte de ces comorbidités fréquentes dans l’appréciation du bénéfice et du risque des différents traitements discutés ci-dessous.
Au cours de ces dernières années, différentes sociétés savantes internationales (Osteoarthritis Research Society International [OARSI], American College of Rheumatology, European League Against Rheumatism) ont publié des recommandations de prise en charge de la gonarthrose.
Les plus récentes ont été émises en 2014 par l’OARSI.2 Elles distinguent la gonarthrose isolée de l’arthrose généralisée et tiennent compte de la présence de comor-bidités, notamment cardiovasculaires (
Avant d’aborder les différents traitements utilisables dans la gonarthrose, il est nécessaire de rappeler ici l’importance d’une prise en charge globale incluant des traitements non pharmacologiques adaptés (maintien d’une activité physique régulière, kinésithérapie, physiothérapie, perte de poids, attelles, orthèses plantaires) [
De même, la prise en charge de la gonarthrose est multidisciplinaire, pouvant faire intervenir le médecin généraliste, le rhumatologue, le rééducateur mais aussi le chirurgien orthopédiste à qui il faut savoir confier son patient en cas d’arthrose sévère et d’échec du traitement médical afin d’envisager une prise en charge chirurgicale (ostéotomie, prothèse unicompartimentale ou prothèse totale).
Il est également important de noter dès à présent qu’il n’existe pas, à ce jour, de traitements dont il faille attendre un effet autre que symptomatique ; aucun d’entre eux n’ayant fait la preuve formelle d’un effet structural significatif.
Enfin, les traitements de la gonarthrose sont, comme toute autre thérapeutique, à réévaluer régulièrement par le médecin traitant, souvent en première ligne dans cette pathologie chronique, et si nécessaire par le spécialiste.
Traitements par voie générale
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés au cours de la gonarthrose. La règle de prescription est commune à l’ensemble des AINS. Ils doivent être prescrits à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible. Selon une méta-analyse en réseau récente,3 la taille de l’effet varie grossièrement entre 0,3 et 0,5 (effet modéré), ce qui en fait des médicaments plus efficaces que le paracétamol. Il est impératif de tenir compte des comorbidités des patients avant toute prescription d’AINS (insuffisance rénale, pathologies cardiovasculaires, troubles digestifs) ainsi que des traitements qu’ils prennent pour ces comorbidités (aspirine faible dose, antagoniste de la vitamine K, etc.). Il est logique de préférer un inhibiteur sélectif de la COX-2 (célécoxib, étoricoxib) chez les patients ayant des antécédents de gastrite ou d’ulcère. La prise prolongée d’AINS doit s’accompagner de la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons. Les données de la littérature sont nombreuses mais contradictoires quant à la fréquence et/ou la sévérité des effets indésirables cardiovasculaires de chaque AINS. Les données les plus récentes suggèrent néanmoins un risque un peu plus élevé avec le diclofénac.4 La règle qui prévaut reste d’éviter l’utilisation des AINS chez les sujets à risque d’événements cardiovasculaires.
Paracétamol
Le paracétamol est le traitement de première ligne utilisé à visée antalgique dans la gonarthrose malgré l’accumulation des données d’efficacité peu convaincantes. En effet, la taille d’effet du paracétamol est de 0,18 (faible), à peine supérieure au placebo oral.3 Son choix est fréquemment justifié par son profil de tolérance favorable. Cependant, ce dogme mérite d’être remis en cause. En effet, la paracétamol, y compris à dose usuelle, s’accompagne d’une augmentation dose-dépendante du risque d’événements cardiovasculaires ainsi que d’effets digestifs.5 La prise régulière de paracétamol à dose usuelle peut également s’accompagner d’une élévation des transaminases, parfois importante.6 Pour ces différentes raisons, le paracétamol ne doit plus être considéré comme de prescription systématique en première intention chez les patients arthrosiques mais doit s’intégrer dans une réflexion globale tenant compte de la sévérité des douleurs et des comorbidités associées.
Opioïdes faibles
Les opioïdes faibles sont régulièrement utilisés chez des sujets atteints de gonarthrose en échec des AINS et du paracétamol. Nous regroupons sous ce terme le tramadol et la codéine. Ils sont souvent prescrits en association avec du paracétamol.
Leur efficacité semble plus importante que le paracétamol et semblable à celle des AINS (diminution de la douleur d’environ 18 points sur 100). Leur profil de tolérance est médiocre, notamment chez les sujets âgés, avec la description fréquente de somnolence, de troubles digestifs à type de nausées et/ou vomissements. De plus, ils exposent à un risque plus élevé de chute, déjà majoré par les troubles de la marche liés à l’arthrose. Un autre sujet de préoccupation majeur commun aux opioïdes faibles et forts est celui de la dépendance et du risque de surdosage.
Leur efficacité semble plus importante que le paracétamol et semblable à celle des AINS (diminution de la douleur d’environ 18 points sur 100). Leur profil de tolérance est médiocre, notamment chez les sujets âgés, avec la description fréquente de somnolence, de troubles digestifs à type de nausées et/ou vomissements. De plus, ils exposent à un risque plus élevé de chute, déjà majoré par les troubles de la marche liés à l’arthrose. Un autre sujet de préoccupation majeur commun aux opioïdes faibles et forts est celui de la dépendance et du risque de surdosage.
Opioïdes forts
Les opioïdes forts ne devraient pas avoir de place dans la prise en charge de la douleur chronique arthrosique. Ils ne sont pas plus efficaces que les AINS ou les opioïdes faibles7 et sont associés à un risque de dépendance (v. p… Berthelot ). Les derniers chiffres de décès aux États-Unis en rapport avec une overdose liée aux opiacés (60 000 en 2016) rappellent la nécessité d’une prescription réfléchie et surtout d’une réévaluation très régulière par le prescripteur.
Antiarthrosiques symptomatiques d’action lente
Les antiarthrosiques symptomatiques d’action lente regroupent différentes molécules dont la glucosamine, la chondroïtine sulfate, la diacéréine ou les insaponifiables d’avocat et de soja. Les traitements les plus étudiés sont la glucosamine et la chrondroïtine sulfate, avec des résultats contradictoires quant à leur efficacité, pris seul ou en asso-ciation, sur les symptômes douloureux.8, 9 Leur effet est au mieux modeste, mais ils bénéficient d’un bon profil de tolérance. Ainsi, il est possible de proposer pour une durée de 3 mois un traitement par glucosamine, chondroïtine ou l’association des deux traitements. En cas d’échec, le traitement est interrompu. Il est important de préciser au patient que ces traitements ne sont pas remboursés.
Traitements par voie locale
AINS locaux
Les AINS locaux peuvent être utilisés dans la gonarthrose. Leur efficacité a été démontrée à de nombreuses reprises, y compris par des méta-analyses récentes10 et n’entraîne pas les effets indésirables systémiques des AINS prescrits par voie orale. Ils doivent donc être privilégiés, notamment chez les sujets âgés ou ayant des antécédents rénaux, gastro-intestinaux. Peu de données sont disponibles quant aux effets cardiovasculaires des AINS topiques, justifiant une certaine prudence de prescription chez les sujets à risque bien que le passage systémique soit faible.
Capsaïcine
La capsaïcine est un composé chimique de la famille des alcaloïdes et un composant actif du piment, responsable de la sensation de chaleur piquante de ce dernier. Il peut être utilisé en topique à de faibles doses (0,025 à 0,075 %) avec un effet bénéfique sur les douleurs.11 Elle n’est disponible à ces doses que sous la forme de préparations magistrales faites par le pharmacien. Les patchs de capsaïcine actuellement disponibles en pharmacie (Qutenza) sont beaucoup plus fortement dosés (8 %) et réservés à la prise en charge des douleurs neuropathiques et délivrés dans un centre antidouleur.
Les effets indésirables locaux sont fréquents à type de brûlures le plus souvent légères.
Les effets indésirables locaux sont fréquents à type de brûlures le plus souvent légères.
Injections intra-articulaires de corticoïdes
L’injection intra-articulaire de corticoïdes est un traitement très largement utilisé dans la gonarthrose. Son efficacité est modérée, avec une taille d’effet d’environ 0,6 en comparaison au placebo oral et 0,3 en comparaison au placebo injection intra-articulaire.3 Son efficacité s’observe principalement dans les premières semaines suivant l’injection.
Bien qu’il n’y ait pas de preuves extrêmement solides dans la littérature, il reste de bon sens de privilégier ce produit au cours des poussées congestives ou devant un épanchement abondant. Mais il reste efficace également sur genoux secs.
Notons qu’une étude récente semble montrer un effet délétère des injections répétées de corticoïdes retard (Triamcinolone 40 mg tous les 3 mois pendant 2 ans) sur le volume du cartilage mesuré en imagerie par résonance magnétique,12 ce qui justifie de bien évaluer le bénéfice ressenti par le patient et de l’intérêt de faire une rotation avec d’autres traitements injectables comme les acides hyaluroniques, par exemple. En outre, il faut bien sûr garder à l’esprit le risque de décompensation du diabète ou d’une hypertension artérielle au décours d’une infiltration, ce qui justifie une prudence toute particulière chez les sujets (nombreux) ayant ces comorbidités. Enfin, il faut également tenir compte du fait qu’il s’agit du seul traitement par injection intra-articulaire remboursé actuellement dans la gonarthrose, les acides hyaluroniques ayant été récemment déremboursés.
Bien qu’il n’y ait pas de preuves extrêmement solides dans la littérature, il reste de bon sens de privilégier ce produit au cours des poussées congestives ou devant un épanchement abondant. Mais il reste efficace également sur genoux secs.
Notons qu’une étude récente semble montrer un effet délétère des injections répétées de corticoïdes retard (Triamcinolone 40 mg tous les 3 mois pendant 2 ans) sur le volume du cartilage mesuré en imagerie par résonance magnétique,12 ce qui justifie de bien évaluer le bénéfice ressenti par le patient et de l’intérêt de faire une rotation avec d’autres traitements injectables comme les acides hyaluroniques, par exemple. En outre, il faut bien sûr garder à l’esprit le risque de décompensation du diabète ou d’une hypertension artérielle au décours d’une infiltration, ce qui justifie une prudence toute particulière chez les sujets (nombreux) ayant ces comorbidités. Enfin, il faut également tenir compte du fait qu’il s’agit du seul traitement par injection intra-articulaire remboursé actuellement dans la gonarthrose, les acides hyaluroniques ayant été récemment déremboursés.
Injections intra-articulaires d’acide hyaluronique
Les injections intra-articulaires d’acide hyaluronique (viscosupplémentation) sont, elles aussi, très fréquemment utilisées dans la gonarthrose symptomatique. Il existe plusieurs acides hyaluroniques se distinguant par leur origine (aviaire ou bactérienne), leur poids moléculaire et le fait qu’ils soient réticulés ou non. De ces caractéristiques découlent plusieurs protocoles d’injections. En effet, certains peuvent se faire en mono-injection (haut poids moléculaire, réticulés), d’autres en trois injections hebdomadaires (tout poids moléculaire, réticulés ou non).
La grande majorité des études et méta-analyses ont confirmé qu’ils avaient une efficacité, au moins modérée, dans la gonarthrose13 et qu’ils pourraient retarder la mise en place d’une prothèse totale de plusieurs années en cas d’injections répétées.14 Ces dernières années, les données de la littérature se sont accumulées en faveur d’une meilleure efficacité des acides hyaluroniques de haut poids moléculaire.15
D’autre part, il apparaît que leur efficacité s’observe surtout dans les gonarthroses de sévérité radiographique modérée.16 Cela étant probablement vrai pour l’ensemble des traitements injectables. En dehors du risque lié à la ponction articulaire en tant que tel (notamment septique) et de rares crises d’arthrite aseptique post-injection, il y a très peu d’effets indésirables liés à l’acide hyaluronique.
La grande majorité des études et méta-analyses ont confirmé qu’ils avaient une efficacité, au moins modérée, dans la gonarthrose13 et qu’ils pourraient retarder la mise en place d’une prothèse totale de plusieurs années en cas d’injections répétées.14 Ces dernières années, les données de la littérature se sont accumulées en faveur d’une meilleure efficacité des acides hyaluroniques de haut poids moléculaire.15
D’autre part, il apparaît que leur efficacité s’observe surtout dans les gonarthroses de sévérité radiographique modérée.16 Cela étant probablement vrai pour l’ensemble des traitements injectables. En dehors du risque lié à la ponction articulaire en tant que tel (notamment septique) et de rares crises d’arthrite aseptique post-injection, il y a très peu d’effets indésirables liés à l’acide hyaluronique.
Injections intra-articulaires de plasma riche en plaquettes
Le plasma riche en plaquettes est un traitement largement utilisé, y compris dans des indications non rhumatologiques (alopécie, défaut de cicatrisation…). En rhumatologie, il est de plus en plus utilisé dans la pathologie tendineuse mais également dans la maladie arthrosique. Ce traitement consiste à prélever quelques millilitres de sang qui sont ensuite centrifugés afin de séparer le plasma contenant une partie importante des plaquettes, des hématies et de la majorité des globules blancs. Les essais s’accumulent, mais la plupart souffrent d’écueils méthodologiques. Néanmoins, les injections de plasma riche en plaquettes sembleraient avoir une efficacité supérieure au placebo17 et probablement au moins égale aux acides hyaluroniques.18 Le problème majeur que pose le plasma riche en plaquettes actuellement est l’hétérogénéité des protocoles d’obtention de ce plasma mais également du nombre et de la fréquence des injections. Il s’agit comme pour les acides hyaluroniques d’un produit n’entraînant pas d’effets indésirables majeurs.
Lavage articulaire
Le lavage articulaire consiste à irriguer l’articulation par une quantité importante de sérum physiologique sous arthroscopie ou à l’aide d’aiguilles de gros calibre. Il est suivi le plus souvent d’une injection de corticoïdes retard et d’une décharge partielle. L’idée est que l’irrigation par le sérum physiologique permet l’évacuation des débris ostéocartilagineux contribuant entre autres à l’inflammation chronique de la membrane synoviale. Il s’agit d’un traitement de dernière intention en cas d’échec des gestes d’infiltration locale. Le niveau de preuve de ce traitement est faible.19 Néanmoins, en pratique, de nombreux patients semblent significativement améliorés après un lavage articulaire. Pour autant, il est difficile de faire la part entre l’effet placebo forcément important eu égard au geste réalisé, l’efficacité de l’infiltration de corticoïdes retard en fin d’intervention et celle propre à l’irrigation de sérum physiologique.
Quelle stratégie thérapeutique ?
Tout d’abord, il est bon de rappeler que la prise en charge d’une gonarthrose symptomatique isolée n’est pas la même que celle d’une gonarthrose s’accompagnant d’une arthrose généralisée. En effet, même si la prise en charge pharmacologique de la gonarthrose associe le plus souvent un traitement général à une prise en charge locale cutanée ou par injection intra-articulaire, on privilégie un traitement local en cas d’arthrose isolée.
Concernant le traitement par voie générale, en l’absence de comorbidités cardiovasculaires, d’atteinte rénale ou de troubles digestifs, on peut utiliser en première intention des AINS à la dose et pour la durée la plus faible possible, si nécessaire associés à du paracétamol ou à un antalgique de palier 2 en cas d’échec.
Un traitement local par AINS topique peut y être associé, la capsaïcine à faible dose étant une alternative mais elle est moins aisée à prescrire.
Le traitement par injection intra-articulaire doit être systématiquement discuté compte tenu, d’une part, de son efficacité et, d’autre part, de la possible diminution de la consommation des traitements généraux. En cas d’épanchement intra-articulaire et en l’absence de comorbidités cardiovasculaires importantes, une injection de corticoïdes retard peut être proposée en premier. Une viscosupplémentation peut être proposée quelques semaines plus tard, sauf en cas de résolution complète des symptômes ou de la persistance d’un épanchement abondant. Le plasma riche en plaquettes peut également être discuté à la place de l’acide hyaluronique. En cas de genou « sec », les corticoïdes et les acides hyaluroniques sont utilisables en première intention ; le plasma riche en plaquettes peut être proposé en cas d’échec.
Enfin, en cas de douleurs persistantes avec des épanchements récidivants malgré des infiltrations de corticoïdes et si le traitement chirurgical n’est pas à l’ordre du jour, quelle qu’en soit la raison, alors un lavage articulaire peut être envisagé.
Concernant le traitement par voie générale, en l’absence de comorbidités cardiovasculaires, d’atteinte rénale ou de troubles digestifs, on peut utiliser en première intention des AINS à la dose et pour la durée la plus faible possible, si nécessaire associés à du paracétamol ou à un antalgique de palier 2 en cas d’échec.
Un traitement local par AINS topique peut y être associé, la capsaïcine à faible dose étant une alternative mais elle est moins aisée à prescrire.
Le traitement par injection intra-articulaire doit être systématiquement discuté compte tenu, d’une part, de son efficacité et, d’autre part, de la possible diminution de la consommation des traitements généraux. En cas d’épanchement intra-articulaire et en l’absence de comorbidités cardiovasculaires importantes, une injection de corticoïdes retard peut être proposée en premier. Une viscosupplémentation peut être proposée quelques semaines plus tard, sauf en cas de résolution complète des symptômes ou de la persistance d’un épanchement abondant. Le plasma riche en plaquettes peut également être discuté à la place de l’acide hyaluronique. En cas de genou « sec », les corticoïdes et les acides hyaluroniques sont utilisables en première intention ; le plasma riche en plaquettes peut être proposé en cas d’échec.
Enfin, en cas de douleurs persistantes avec des épanchements récidivants malgré des infiltrations de corticoïdes et si le traitement chirurgical n’est pas à l’ordre du jour, quelle qu’en soit la raison, alors un lavage articulaire peut être envisagé.
Quelles perspectives ?
Outre les thérapeutiques décrites ci-dessus, différents traitements ont été testés dans la gonarthrose, sans succès. C’est le cas de certaines biothérapies par voie intra-articulaire ou sous-cutanée (anti-tumor necrosis factor alpha, anti-interleukine 1), du méthotrexate, de l’hydroxychloroquine, des bisphophonates ou en encore de la vitamine D.
D’autres traitements sont en cours d’évaluation à des stades plus ou moins avancés. Les anti-nerve growth factor (NGF) font partie des molécules dont le programme d’évaluation est le plus avancé ; l’anti-NGF le plus étudié est le tanézumab. Leur effet semble important sur la douleur, nettement au-dessus de qui a été montré avec les autres molécules. Néanmoins, ils ont fait l’objet en 2010 d’une interruption temporaire du programme de développement en rapport avec des arthroses rapidement destructrices touchant non seulement l’articulation ciblée dans l’étude mais également d’autres articulations. L’importance de la dose et l’association à un AINS ont été identifiées comme les principaux facteurs de risque de ces arthroses destructrices rapides.
Depuis, le programme de développement a repris, en excluant les patients sous AINS et en diminuant la posologie. Actuellement, c’est l’injection sous-cutanée qui semble être la voie d’administration privilégiée, avec un taux de réponse équivalent à celui de la forme intra-veineuse et un profil de tolérance acceptable (effets indésirables à type de troubles sensitifs périphériques réversibles, arthralgies) mais qu’il convient de mieux évaluer à plus grande échelle.20
L’injection de cellules souches dans la gonarthrose est également en cours d’évaluation, avec des résultats préliminaires semblant mettre en évidence un effet bénéfique sur la douleur. Ces résultats symptomatiques devront être confirmés à partir d’essais randomisés contre placebo. L’effet structural reste à démontrer.
Enfin, citons les études en cours, notamment sur l’effet structural de différentes molécules (ou de leurs inhibiteurs) impliquées dans la physiopathologie de l’arthrose. C’est le cas par exemple des injections locales du fibroblast growth factor 18 (FGF18) et d’un inhibiteur de la voie Wnt dont nous entendrons peut-être parler dans les années à venir.
D’autres traitements sont en cours d’évaluation à des stades plus ou moins avancés. Les anti-nerve growth factor (NGF) font partie des molécules dont le programme d’évaluation est le plus avancé ; l’anti-NGF le plus étudié est le tanézumab. Leur effet semble important sur la douleur, nettement au-dessus de qui a été montré avec les autres molécules. Néanmoins, ils ont fait l’objet en 2010 d’une interruption temporaire du programme de développement en rapport avec des arthroses rapidement destructrices touchant non seulement l’articulation ciblée dans l’étude mais également d’autres articulations. L’importance de la dose et l’association à un AINS ont été identifiées comme les principaux facteurs de risque de ces arthroses destructrices rapides.
Depuis, le programme de développement a repris, en excluant les patients sous AINS et en diminuant la posologie. Actuellement, c’est l’injection sous-cutanée qui semble être la voie d’administration privilégiée, avec un taux de réponse équivalent à celui de la forme intra-veineuse et un profil de tolérance acceptable (effets indésirables à type de troubles sensitifs périphériques réversibles, arthralgies) mais qu’il convient de mieux évaluer à plus grande échelle.20
L’injection de cellules souches dans la gonarthrose est également en cours d’évaluation, avec des résultats préliminaires semblant mettre en évidence un effet bénéfique sur la douleur. Ces résultats symptomatiques devront être confirmés à partir d’essais randomisés contre placebo. L’effet structural reste à démontrer.
Enfin, citons les études en cours, notamment sur l’effet structural de différentes molécules (ou de leurs inhibiteurs) impliquées dans la physiopathologie de l’arthrose. C’est le cas par exemple des injections locales du fibroblast growth factor 18 (FGF18) et d’un inhibiteur de la voie Wnt dont nous entendrons peut-être parler dans les années à venir.
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Dans cet article
Résumé Traitements pharmacologiques de la gonarthrose
La gonarthrose est une des pathologies musculo-squelettiques les plus fréquentes. Elle est à l’origine de douleurs parfois très intenses et d’une limitation fonctionnelle qui peut être invalidante. À ce jour, il n’existe aucun traitement capable de limiter la progression structurale. Seule la part symptomatique est accessible au traitement. La prise en charge doit être globale, intégrant des traitements non pharmacologiques (perte pondérale, kinésithérapie, exercices physiques, orthèses, attelles) et pharmacologiques, regroupant des traitements généraux et locaux. Nous discuterons ici des bénéfices et des risques des principaux traitements par voie orale (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens, opioïdes faibles et forts) et par voie locale regroupant les topiques (anti-inflammatoires locaux, capsaïcine faiblement dosée) et les injections intra-articulaires de corticoïdes, d’acide hyaluronique et du plasma riche en plaquettes, ainsi que de l’intérêt éventuel des lavages articulaires. Enfin, nous proposons une stratégie thérapeutique englobant ces différents traitements.