Trouble développemental de la coordination

En décembre 2019, l’Inserm a publié une expertise collective sur le trouble développemental de la coordination, ou dyspraxie.¹ Ce travail repose sur l’étude, par un groupe de douze experts, de plus de 1 400 articles scientifiques. Cet article reprend les éléments essentiels et à retenir issus de ce travail.

Le terme « trouble développemental de la coordination » a été admis par consensus dans la littérature internationale. Il est donc à privilégier en recherche et en clinique. Néanmoins, il faut être conscient que le terme le plus couramment utilisé au sein de la société civile est celui de dyspraxie. L’expertise Inserm recommande donc de considérer ces deux termes comme équivalents.
Selon la 5^e version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5),² les critères pour poser un diagnostic de trouble développemental de la coordination sont :
A. l’acquisition et l’exécution de compétences de coordination motrice sont nettement inférieures au niveau escompté pour l’âge chronologique du sujet compte tenu des opportunités d’apprendre et d’utiliser ces compétences. Les difficultés se traduisent par de la maladresse (par exemple laisser échapper ou heurter des objets) ainsi que de la lenteur et de l’imprécision dans la réalisation de tâches motrices (attraper un objet, utiliser des ciseaux ou des couverts, écrire à la main, faire du vélo ou participer à des sports) ;
B. les déficiences des compétences motrices du critère A interfèrent de façon significative et persistante avec les activités de la vie quotidienne correspondant à l’âge chronologique (par exemple les soins et l’hygiène personnels) et ont un impact sur les performances universitaires/scolaires, ou les activités préprofessionnelles et professionnelles, les loisirs et les jeux ;
C. le début des symptômes, date de la période développementale précoce ;
D. les déficiences des compétences motrices ne sont pas mieux expliquées par un handicap intellectuel (un trouble du développement intellectuel) ou une déficience visuelle et ne sont pas imputables à une affection neurologique motrice (par exemple une infirmité ­motrice cérébrale, une dystrophie musculaire, une maladie ­dégénérative).

Le trouble développemental de la coordination est ­fréquent. Sa prévalence n’a pas été évaluée en France, mais les données disponibles estiment que celle-ci est entre 1,8 et 5,4 % des enfants d’âge scolaire lorsque le seuil en dessous duquel on considère que la performance motrice est significativement inférieure à la normale se situe au 5^e percentile d’une échelle standardisée de coordination motrice.
Le sex-ratio est de 1,8 garçon pour 1 fille.
La prématurité constitue un facteur de risque confirmé. Les enfants prématurés ont 3 à 8 fois plus de risque d’avoir un trouble développemental de la coordination à l’âge scolaire que les enfants nés à terme. De même, un faible poids de naissance est un facteur de risque.
L’association avec des troubles de la communication, de l’attention et des apprentissages est fréquente. En ­population générale, des troubles du neurodévelop­pement coexistent dans 15 à 20 % des cas. Ces associations sont plus souvent rencontrées chez les garçons.
Enfin, il existe un risque élevé d’apparition secondaire de trouble anxieux, de trouble dépressif, de trouble de la régulation émotionnelle et de trouble oppositionnel.

Le trouble développemental de la coordination peut ­perturber la capacité des enfants à réaliser un certain nombre d’activités quotidiennes à la maison, comme l’habillage (mettre les vêtements dans le bon sens, boutonner, manipuler une fermeture Éclair, faire ses lacets, mettre ses chaussettes, etc.), la toilette (se brosser les dents, se coiffer, se laver les mains, le corps et les cheveux, se couper les ongles, se moucher, etc.) et les repas (couper sa viande, se servir à boire, manger proprement, etc.). Ces difficultés conduisent les parents à mettre en place des stratégies de compensation afin de faciliter le quotidien : chaussures à scratch plutôt qu’à lacets, vêtements sans boutons ni fermeture Éclair, aide à l’habillage et lors des repas.
À l’âge adulte, moins de 60 % des jeunes ayant un trouble développemental de la coordination parviennent à obtenir leur permis de conduire (contre 84 % dans la population générale). Ceux qui conduisent ont des difficultés à évaluer les distances et à se garer.
Les difficultés affectent aussi le champ des loisirs : faire du vélo, nager, dessiner, jouer au ballon ou aux raquettes, participer à des jeux collectifs. En conséquence, les enfants touchés font moins d’activité physique que leurs pairs, ce qui peut devenir un facteur de risque de surpoids. Leur moindre participation aux jeux collectifs tend à les isoler dans les cours de récréation et diminue leurs possibilités de créer des liens amicaux. Elle est aussi à l’origine d’une diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi. Enfin, les enfants quand ils tentent de participer aux activités sportives font l’objet de moqueries et de critiques. Là encore, les parents mettent en place des stratégies de contournement en choisissant plus souvent des activités de loisirs « non physiques » tels que le théâtre, la chorale, le club de sciences, etc. La pratique de ces activités permet d’augmenter le sentiment de compétence et l’estime de soi et favorise l’insertion sociale.

L’école est un lieu dans lequel l’enfant ayant un trouble développemental de la coordination est confronté à de multiples obstacles.
À la maternelle, les activités reposent pour une grande partie d’entre elles sur des compétences de motricité fine, de motricité générale et de graphisme. Même entre 3 et 6 ans, ces enfants sont très conscients de leurs troubles et de leurs différences par rapport à la norme. En conséquence, ils se sentent plus en difficulté à l’école et ont moins de plaisir à y aller que les enfants sans trouble du neurodéveloppement.
Dès le CP, l’apprentissage de l’écriture est problématique. L’écriture est, en effet, une des activités de motricité fine qui pose le plus de problème aux enfants ayant un trouble développemental de la coordination : entre 50 et 88 % de ces enfants ont un trouble de l’écriture ­manuscrite. Les difficultés d’écriture inquiètent la ­majorité des enseignants, et dans de moindres proportions les parents. Leur impact s’avère majeur sur la vie scolaire puisque cette tâche académique occupe 30 à 60 % du temps scolaire. Elles représentent donc une des raisons les plus fréquentes de consultation.
Les perturbations sont à la fois qualitatives et quantitatives. Les lettres sont grosses, irrégulières et déformées, leurs hauteurs relatives ne sont pas respectées, les phrases sont mal organisées sur la feuille, avec des difficultés à suivre les lignes. Le résultat est peu lisible. Leur écriture est moins fluide et surtout plus lente que celle de leurs pairs. Le nombre de caractères écrits par minute est ­réduit, en partie parce qu’ils font plus de pauses entre les lettres des mots. Leur écriture se dégrade encore plus lorsqu’on leur impose des contraintes de taille ou de vitesse. Les enfants atteints ont donc souvent des déficits des deux facteurs nécessaires à une écriture fonctionnelle : la vitesse et la lisibilité. Un déficit d’automatisation chez ces enfants est une des hypothèses proposées pour expliquer ce trouble de l’écriture manuscrite ainsi que son impact sur les apprentissages scolaires. Une conséquence de l’absence d’automatisation du geste écrit chez ces enfants est de les placer en situation de double tâche cognitive. Or le cerveau n’est pas conçu pour faire deux tâches en même temps si les deux tâches requièrent de l’attention. Pour cette raison, l’objectif de l’apprentissage de l’écriture manuscrite est l’automatisation du geste afin de libérer des ressources attentionnelles/cognitives pour des tâches de plus haut niveau telles que prêter attention à l’orthographe et la grammaire ou développer un raisonnement. L’absence d’automatisation du geste écrit chez les enfants ayant un trouble de la coordination a donc un impact majeur dans le champ scolaire en les empêchant d’accéder aux tâches de haut niveau via l’écriture manuscrite.

Les études de neuro-imagerie mettent en évidence des différences cérébrales à la fois structurales et fonctionnelles dans le trouble développemental de la coordination. Les activations cérébrales lors de la réalisation de différentes tâches cognitives évaluées par l’imagerie par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle sont ­différentes entre les enfants ayant ce trouble et les groupes contrôles. Au niveau structural, on retrouve des différences d’épaisseur corticale, de la connectivité anatomique (via l’IRM de diffusion) ou des volumes ­corticaux. Néanmoins, aucune région spécifique n’a été identifiée pour le moment, les régions présentant ces anomalies sont multiples et varient d’une étude à l’autre : cervelet, région pariétale, régions frontales, ganglions de la base, cortex cingulaire ou gyrus lingual.
Si l’hypothèse d’une origine génétique existe, l’identification de gènes de susceptibilité au trouble développemental de la coordination reste à venir.
À noter, cet article s’intéresse au trouble développemental de la coordination. Il existe des troubles de la coordination dans de nombreuses autres pathologies qui n’entrent pas dans ce cadre et ne sont donc pas précisées ici.

Le diagnostic peut être posé dès l’âge de 5 ans. Néanmoins, en cas de perturbation importante de la coordination motrice, l’âge au diagnostic est de 3 ans. Il faudra alors répéter le bilan au minimum 3 mois après le premier avant de pouvoir poser le diagnostic de manière définitive.

Afin de poser un diagnostic de trouble développemental de la coordination, il est indispensable d’évaluer l’ensemble des critères sur lesquels il repose dans le DSM-5.
La première étape consiste à mettre en évidence une perturbation significative de la coordination motrice de l’enfant. Cette étape repose sur la passation d’un test standardisé de coordination pour démontrer qu’il y a un écart significatif entre l’enfant concerné et la norme. Toutes les composantes de la motricité doivent être évaluées (motricité fine, générale, équilibre). Les tests utilisés doivent être validés, normés et standardisés. Parmi les tests fréquemment utilisés, on retrouve des tests évaluant la performance des enfants lors de tâches de coordination tels que le MABC2 (movement assessment battery for children), le BOTMP (Bruininks-Oseretsky test of motor proficiency), le MAND (McCarron assessment of neuromuscular development) ou le TGMD (test of gross motor development). À noter que « si le test MABC est utilisé, le groupe d’experts recommande de retenir un seuil au 16^e percentile, et non au 5^e percentile comme c’est encore parfois le cas, alors qu’entre 5 et 16 les conséquences sur la vie quotidienne et à l’école peuvent être importantes ». Cette première étape permet de répondre au critère A du DSM-5. Attention ! L’existence isolée d’un écart significatif à la norme des performances de coordination motrice ne suffit pas pour poser un diag- nostic de trouble développemental de la coordination.
Pour que l’on puisse parler de trouble développemental de la coordination, il faut que cette perturbation de la coordination motrice ait des répercussions sur la vie quotidienne de l’enfant, à la maison, à l’école ou durant les loisirs (critère B du DSM-5). Il faut donc rechercher ces répercussions en interrogeant de façon approfondie non seulement la famille mais aussi l’enfant lui-même, afin d’évaluer les restrictions de participation et limitations d’activité et l’impact sur la qualité de vie de l’enfant et de l’ensemble de la famille (fratrie et parents).
Étant donné le potentiel retentissement du trouble de l’écriture manuscrite sur la scolarité de l’enfant, une évaluation objective de l’écriture par une échelle standardisée (par exemple le test BHK) est indispensable. Elle doit évaluer le caractère fonctionnel de l’écriture manuscrite de l’enfant, c’est-à-dire la lisibilité et la vitesse. Mais il est aussi très important d’évaluer la capacité de l’enfant à suivre le rythme de la classe, la dégradation de l’écriture au cours de la journée, les douleurs, la réduction volontaire de la quantité produite, ainsi que la gêne qui apparaît uniquement à l’écrit dès que les concepts se complexifient. Cette évaluation permettra la mise en place d’une éventuelle remédiation.
Les diagnostics différentiels tels qu’un trouble neurologique de la commande motrice ou un trouble visuel doivent être éliminés par un examen clinique spécifique.
Lors de ce premier bilan, il est aussi préconisé de rechercher :
– les troubles neurodéveloppementaux fréquemment associés tels que le trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et les autres troubles « dys » ;
– les répercussions psychologiques, qui peuvent être à l’origine de troubles émotionnels et anxieux avérés, afin de pouvoir les prévenir ou les prendre en charge.
Enfin, lors de l’entretien, au-delà de l’anamnèse ­classique, il faut rechercher des antécédents familiaux de troubles de la coordination ou d’autres troubles développementaux, et détailler les étapes du développement moteur (âge de tenue de la tête, âge de la marche, etc.).
Ce premier bilan repose sur un interrogatoire précis de la famille et de l’enfant, sur un examen clinique et sur une évaluation avec des outils normés et standardisés de la motricité et de l’écriture. Il nécessite donc l’intervention d’un médecin, si possible formé aux troubles du neurodéveloppement, et d’un professionnel de la ­motricité (psychomotricien ou ergothérapeute). Le ­médecin a pour mission de coordonner la démarche ­diagnostique puis les interventions thérapeutiques ­éventuellement nécessaires.
Il est inutile de proposer de façon systématique une IRM fonctionnelle ou tout autre examen de neuro-­imagerie. En effet, s’il est vrai que les études de neuro-­imagerie mettent en évidence des différences struc­turales et fonctionnelles cérébrales dans le trouble développemental de la coordination, aucune région ­spécifique n’a été identifiée jusqu’à aujourd’hui. L’IRM ne permet donc pas de confirmer ou d’infirmer un diag­nostic de trouble développemental de la coordination. En revanche, elle peut être utilisée pour éliminer un diagnostic différentiel en cas de doute.

Lorsqu’il existe des troubles associés, lorsque le trouble résiste à l’intervention thérapeutique mise en place ou lorsque le diagnostic est difficile à poser, il faut alors faire appel à un dispositif de niveau 2 impliquant un coordonnateur formé aux troubles spécifiques des apprentissages, en lien avec une équipe pluridisciplinaire spécialisée de proximité.³ Enfin, l’équipe pluridisciplinaire des centres de référence des troubles du langage et des apprentissages peut être sollicitée pour les cas les plus complexes : difficulté diagnostique, réévaluation thérapeutique en raison de l’absence d’efficacité des prises en charge, par exemple.

La difficulté pour la mise en place d’une prise en charge thérapeutique est qu’il n’existe, à l’heure actuelle, aucune intervention type qui ait fait la preuve définitive de son efficacité. Les niveaux de preuve restent globalement faibles. Néanmoins, parmi les interventions étudiées, « les interventions visant les activités et la participation et correspondant aux besoins de l’enfant dans son contexte de vie apparaissent prometteuses car elles contribuent à une meilleure qualité de vie de l’enfant et de ses parents ».
Face à cet état de fait, le groupe d’experts recommande de mettre en place des interventions « centrées directement sur l’apprentissage des activités qui sont nécessaires à la scolarité ou à la vie quotidienne » et qui ont du sens pour l’enfant afin de favoriser son impli­cation. Pour les enfants ayant un trouble de niveau ­modéré, des interventions en groupe sont conseillées. Pour des enfants ayant un trouble sévère ou une forme complexe avec des troubles associés, des interventions individuelles sont à privilégier. Ces interventions ­reposent sur des professionnels de la motricité (psychomotriciens, ergothérapeutes).
Le rythme de ces interventions doit être au minimum hebdomadaire, un espacement plus important des séances en diminuant l’efficacité. La durée doit être d’au moins 12 à 16 séances. Une coopération avec les parents et les enseignants est un facteur de succès de l’intervention.
En ce qui concerne les interventions centrées sur l’écriture manuscrite, il n’existe pas non plus de niveau de preuve élevé pour une méthode spécifique. Néanmoins, des facteurs d’efficacité ont été identifiés. Ainsi, les séances courtes et répétées, intégrant une pratique de l’écriture, en lien avec l’école et la famille sont des éléments qui favorisent le succès. Le but de la remédiation est de permettre à l’enfant de retrouver une écriture fonctionnelle en classe, c’est-à-dire une lisibilité et une vitesse suffisante sans surcharge cognitive, afin de lui permettre d’accéder avec succès aux autres activités scolaires : orthographe, grammaire, aspects de composition, prise de notes, etc.
En parallèle ou à l’issue de la remédiation, des outils de compensation doivent être proposés chaque fois que l’écriture manuscrite n’est pas suffisamment fonctionnelle pour que l’enfant puisse répondre aux contraintes scolaires. Deux moyens de compensation sont préconisés : l’usage du clavier d’un ordinateur ou d’une tablette et la dictée à un(e) secrétaire, via un dictaphone ou un logiciel de dictée vocale. Dans de nombreux cas, il est pertinent de combiner ces différents types de moyens de compensation pour un même enfant. L’apport du clavier est lié à une amélioration de la lisibilité de la trace écrite laissée par l’enfant, une amélioration de la vitesse et à une diminution du coût cognitif comparativement au coût induit par l’écriture manuscrite. Un apprentissage spécifique est nécessaire avant l’introduction d’un ordinateur en classe. Cet apprentissage ne se limite pas à celui de la frappe au clavier mais, pour être optimal, il doit inclure l’utilisation d’un logiciel de géométrie, de dictionnaires numériques ou de traitements de texte avec des fonctionnalités spécifiques.⁴