Alors que les liens entre la santé mentale et l’obésité sont importants et les interactions réciproques, le devenir des troubles psychiatriques après une chirurgie bariatrique reste à préciser. Un trouble de santé mentale conduit souvent à différer, voire à contre-indiquer, ces chirurgies, alors même que la littérature actuelle tend à souligner leur bonne tolérance et leur efficacité comparable dans la population concernée. Dans ce contexte, il est nécessaire de fournir un aperçu global des troubles psychiatriques chez les personnes souffrant d’obésité et d’explorer leur devenir après une chirurgie bariatrique, en accordant une attention toute particulière au risque suicidaire et d’addictions lors du parcours en médecine bariatrique.
Obésité et santé mentale : les troubles psychiatriques sont fréquents
La prévalence vie entière estimée des troubles psychiatriques associés à l’obésité varie de 30 à 70 %.1 Les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH), et l’hyperphagie boulimique (ou trouble d’accès hyperphagique) font partie des plus fréquents.1
Un lien fort entre obésité et dépression
Un lien épidémiologique bidirectionnel fort est décrit entre l’obésité et la dépression, chacune des deux conditions augmentant le risque de développer l’autre d’environ 50 %.2 À ce sujet, les méta-analyses montrent que, chez les adultes souffrant d’obésité, le risque d’épisode dépressif caractérisé augmente d’environ 30 %, comparé à celui de la population non obèse,2, 3 avec une prévalence estimée à 19 % (entre 14 et 25 % selon les études) chez les candidats à la chirurgie bariatrique.1 Des altérations dans les voies de l’inflammation (inflammation de bas grade associée à la dysfonction du tissu adipeux en cas d’obésité) et les voies neuro-endocrines de la régulation énergétique (par exemple leptine et insuline) ont été observées pour chacun de ces troubles et sont très probablement impliquées. Cette association pourrait même correspondre à un trouble spécifique appelé « metabolic-mood syndrome ». La dépression associée à l’obésité se présente plus fréquemment sous une forme atypique : plus grande réactivité et/ou labilité de l’humeur, augmentation de l’appétit ou prise de poids, hypersomnie, impression de membres en plomb et sensibilité extrême au rejet dans les relations interpersonnelles. Ces particularités sémiologiques peuvent rendre le repérage du trouble plus difficile. Des outils simples, sous la forme d’autoquestionnaires, peuvent être proposés en pratique clinique pour aider à repérer ces troubles (tableau 1 ).
Des liens similaires avec les troubles anxieux
Des liens proches de ceux que l’on observe avec la dépression sont retrouvés pour les troubles anxieux, qui d’ailleurs lui sont fréquemment associés. Là encore, l’obésité augmente les risques de souffrir d’un trouble anxieux de près de 30 %. Chez les candidats à la chirurgie bariatrique, leur prévalence moyenne est estimée à 12 %(de 6 à 20 % selon les études).1 Cette association étroite entre troubles anxieux et obésité pourrait notamment impliquer des altérations dans les rapports entre les voies dopaminergiques et sérotoninergiques au niveau cérébral, des modifications du fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophysaire et des glucocorticoïdes, et un dysfonctionnement de l’axe leptine-ghréline. Il semble d’ailleurs que les conséquences délétères du stress sur les prises alimentaires incontrôlées pourraient se renforcer dans nos environnements modernes de plus en plus obésogènes. Certains autoquestionnaires peuvent aussi être proposés pour aider à identifier les troubles anxieux en pratique clinique quotidienne (tableau 1 ).
Le trouble du déficit de l’attention sur-représenté
Le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité est l’une des pathologies psychiatriques les plus fréquentes et les plus reconnues chez l’enfant, mais elle ne disparaît pas systématiquement à l’âge adulte. On estime la prévalence de ce trouble à 2,5 % en population générale adulte et à 21 % (de 7 à 38 % selon les études) chez les personnes en démarche de chirurgie bariatrique.4 Les liens entre obésité et TDAH doivent encore être explorés, mais des modifications communes dans les voies de signalisation dopaminergiques pourraient être impliquées.4 De plus, l’impulsivité et l’inattention associées au TDAH contribuent à la prise de poids non seulement par le biais d’une atteinte des comportements alimentaires, mais aussi par une plus grande difficulté à mettre en place des changements comportementaux pérennes. Bien qu’en France le traitement pharmacologique du TDAH ne soit pas reconnu chez l’adulte, d’autres mesures de psychothérapie ou d’éducation thérapeutique sont accessibles qui peuvent limiter l’impact de ce trouble chez les patients souffrant d’obésité et faciliter leur prise en charge globale. Pour repérer ce trouble, l’échelle de dépistage Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS) est facile à utiliser (tableau 1 ).
Hyperphagie boulimique : une perte de contrôle
L’hyperphagie boulimique est bien plus qu’une surconsommation alimentaire passive. Il s’agit d’un trouble du comportement alimentaire à part entière, introduit comme tel dans la classification des troubles psychiatriques DSM-5 en 2013. Ce trouble est caractérisé par l’ingestion rapide, dans un intervalle de temps restreint (généralement en moins de deux heures), d’une quantité de nourriture dépassant considérablement ce que la plupart des gens consommeraient dans les mêmes conditions. Ce comportement, appelé accès hyperphagique, est marqué par un sentiment de perte de contrôle vis-à-vis de la consommation de nourriture durant la crise et associé à une détresse significative. Les accès hyperphagiques ne s’accompagnent pas de comportements compensatoires inappropriés récurrents visant à prévenir la prise de poids, tels qu’ils peuvent exister dans l’anorexie ou la boulimie. Avec une prévalence de 3,5 % chez les femmes et de 2 % chez les hommes, l’hyperphagie boulimique est le trouble du comportement alimentaire le plus courant. Chez le patient candidat à une chirurgie bariatrique, sa prévalence est proche de 17 % (entre 13 et 21 % selon les études).1 Parmi les nombreux mécanismes proposés pour expliquer les liens qui sous-tendent l’association entre l’obésité et les accès hyperphagiques, l’impulsivité, les atteintes des stratégies de régulation émotionnelle et de l’attention sont des éléments clés. À ce jour, il n’existe pas de test de dépistage simple, spécifique et validé en français. Le Binge Eating Disorder Screener Test (BEDS-7) est un autoquestionnaire en sept items facilement utilisable dont nous proposons ici une traduction en français (tableau 2 ).
Après chirurgie bariatrique : l’amélioration de la santé mentale n’est pas systématique
Il a été montré que 16 % des patients doivent recevoir des soins psychiatriques après une chirurgie bariatrique, dont 39 % pour la première fois.5 Il est donc important de considérer que, si la plupart des patients bénéficient d’une amélioration de leur santé mentale, celle-ci n’est pas systématique et certains troubles psychiatriques peuvent même apparaître après l’intervention. De plus, la question de l’impact des troubles de santé mentale sur le pronostic pondéral ou fonctionnel reste débattue.
Dépression : une évolution hétérogène
Une évolution favorable de la dépression est largement rapportée dans la littérature.6, 7 Cependant, les méta-analyses sur lesquelles se fondent ces affirmations compilent principalement des résultats d’autoquestionnaires et des données à court ou moyen termes (5 ans ou moins). Il semble que le type de chirurgie n’influence pas la rémission des symptômes dépressifs.6 À partir de la cohorte Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery-2 (LABS-2), les trajectoires des symptômes dépressifs ont été étudiées jusqu’à sept ans après une chirurgie bariatrique, et les associations avec la perte de poids ont été analysées : les trajectoires étaient en réalité assez hétérogènes. Si la plupart des patients avaient une humeur stable au décours de la chirurgie bariatrique, cette étude montre aussi que les personnes dont les symptômes dépressifs s’améliorent le plus après une chirurgie bariatrique ont également une plus grande amplitude de perte de poids. Une aggravation des symptômes dépressifs de près de 6 % des opérés a été observée durant les deux premières années, avant de se stabiliser à 5 ans, dont 2 % des patients développeront des symptômes dépressifs plus marqués qu’avant la chirurgie.7 Cette nouvelle aggravation des symptômes dépressifs sur le long terme pourrait en partie être liée à la reprise pondérale ou la réapparition des affections comorbides.
Régression puis réapparition des troubles anxieux ?
Concernant le trouble anxieux généralisé, ou plus largement les symptômes anxieux, il semble qu’une nette amélioration soit également observée après la chirurgie bariatrique.8 Peu de données sont disponibles quant aux résultats au long cours, mais il semble que les troubles anxieux tendent à réapparaître après dix ans,9 probablement suivant des trajectoires proches de celles qui ont été observées pour la dépression.7 Si la dépression semble peu influencer la perte de poids, les troubles anxieux pourraient, en revanche, limiter précocement l’efficacité pondérale de la chirurgie bariatrique.
Manque de données pour les autres troubles
Les données actuellement disponibles concernant l’évolution des autres troubles psychiatriques sont assez pauvres. La prévalence du TDAH ne semble ni différer avant et après la chirurgie bariatrique ni influencer la perte de poids.10 Notons cependant que les patients qui souffrent d’un TDAH pourraient plus facilement être perdus de vue4 après la chirurgie, ce qui constitue une source de biais majeur pour étudier le profil de perte de poids.
L’hyperphagie boulimique est souvent avancée comme une contre-indication absolue à la chirurgie bariatrique, qui aboutirait à un échec. Une récente méta-analyse n’a pas réussi à mettre en évidence d’impact de l’hyperphagie boulimique sur la perte de poids tant à court terme (6 mois) qu’à plus long terme (jusqu’à 5 ans).11 Une précédente méta-analyse avait même observé que l’hyperphagie boulimique était associée à une meilleure perte de poids douze mois après la chirurgie.12 Plus que la présence de ce trouble avant la chirurgie, c’est probablement sa non-amélioration précoce ou son apparition de novo qui serait reliée à un plus mauvais pronostic pondéral. De plus, il est important de faire la différence entre le trouble psychiatrique, qu’est l’hyperphagie boulimique, versus les comportements d’accès hyperphagiques, de pertes de contrôle alimentaire (sans constituer un trouble) ou des atteintes du contrôle des impulsions, qui seraient de plus mauvais pronostic, tant sur le plan pondéral que sur la qualité de vie ou le risque de complications.
Si la santé mentale et les comportements alimentaires tendent à s’améliorer précocement après une chirurgie bariatrique, une proportion importante de patients expérimentent, pendant une période de douze à dix-huit mois, un phénomène classiquement appelé « lune de miel ». Au-delà de l’euphorie liée à la perte de poids, cette période pourrait trouver son explication dans une amélioration de la structure et du fonctionnement cérébral, en lien avec la diminution de l’inflammation et de l’insulinorésistance observée après l’intervention.13 C’est d’ailleurs après cette période que survient le plus souvent la reprise de poids, qui concernerait près de 1 patient sur 6. Sur le plan psychique, les principaux facteurs associés à la reprise de poids sont : l’anxiété (pré- et postopératoires), la persistance ou l’aggravation de symptômes dépressifs après la chirurgie, l’alimentation émotionnelle et l’impulsivité.14, 7
L’hyperphagie boulimique est souvent avancée comme une contre-indication absolue à la chirurgie bariatrique, qui aboutirait à un échec. Une récente méta-analyse n’a pas réussi à mettre en évidence d’impact de l’hyperphagie boulimique sur la perte de poids tant à court terme (6 mois) qu’à plus long terme (jusqu’à 5 ans).11 Une précédente méta-analyse avait même observé que l’hyperphagie boulimique était associée à une meilleure perte de poids douze mois après la chirurgie.12 Plus que la présence de ce trouble avant la chirurgie, c’est probablement sa non-amélioration précoce ou son apparition de novo qui serait reliée à un plus mauvais pronostic pondéral. De plus, il est important de faire la différence entre le trouble psychiatrique, qu’est l’hyperphagie boulimique, versus les comportements d’accès hyperphagiques, de pertes de contrôle alimentaire (sans constituer un trouble) ou des atteintes du contrôle des impulsions, qui seraient de plus mauvais pronostic, tant sur le plan pondéral que sur la qualité de vie ou le risque de complications.
Si la santé mentale et les comportements alimentaires tendent à s’améliorer précocement après une chirurgie bariatrique, une proportion importante de patients expérimentent, pendant une période de douze à dix-huit mois, un phénomène classiquement appelé « lune de miel ». Au-delà de l’euphorie liée à la perte de poids, cette période pourrait trouver son explication dans une amélioration de la structure et du fonctionnement cérébral, en lien avec la diminution de l’inflammation et de l’insulinorésistance observée après l’intervention.13 C’est d’ailleurs après cette période que survient le plus souvent la reprise de poids, qui concernerait près de 1 patient sur 6. Sur le plan psychique, les principaux facteurs associés à la reprise de poids sont : l’anxiété (pré- et postopératoires), la persistance ou l’aggravation de symptômes dépressifs après la chirurgie, l’alimentation émotionnelle et l’impulsivité.14, 7
Augmentation du risque suicidaire et des troubles de l’usage des substances
Une méta-analyse publiée en 2019 rapporte une mortalité par suicide de 2,7 pour 1 000 après chirurgie bariatrique, ainsi qu’une augmentation 4 fois supérieure du risque d’automutilation et de tentative de suicide par rapport à un groupe témoin apparié sur l’âge, le genre et l’indice de masse corporelle (IMC).15 Les antécédents de tentative de suicide et d’automutilations (déjà plus nombreux chez les personnes ayant une obésité qu’en population générale), les antécédents de troubles de l’humeur ou de troubles du comportement alimentaire, ainsi que l’apparition d’un épisode dépressif caractérisé après l’opération augmenteraient le risque de tentatives de suicide après chirurgie bariatrique.16 Si ce risque ne semble pas être directement lié à l’ampleur de la perte de poids, l’insatisfaction par rapport au résultat pondéral ou esthétique (excès de peau disgracieux), les conflits familiaux, professionnels et sociaux non résolus peuvent aggraver ce risque.16 L’augmentation de la suicidalité persiste longtemps après la chirurgie (plus de 10 ans) et devrait toujours être considérée dans le suivi des patients ayant bénéficié d’une chirurgie bariatrique, notamment en cas d’antécédents psychiatriques ou d’insatisfaction vis-à-vis de l’amélioration de la santé physique ou mentale.
La période qui suit la chirurgie bariatrique est aussi particulièrement à risque concernant le développement de nouveaux troubles de l’usage des substances (incluant les opioïdes), et tout particulièrement de l’alcool (TUA), qui pourraient être présents chez près de 5 % des patients, contre 1,6 % en préopératoire.17 Il a été montré que l’augmentation de ce risque, notamment pour l’alcool, était plus importante après une chirurgie de type bypass gastrique avec anse de Roux-en-Y. Une étude conduite en France le confirme, qui montre l’absence d’augmentation des troubles psychiatriques sept ans après une chirurgie bariatrique par rapport à une population contrôle, sauf pour le bypass gastrique de Roux-en-Y qui est associé à davantage de TUA.18 Aucun lien clair n’a été démontré entre les facteurs sociodémographiques préopératoires et le risque ultérieur de développer un trouble de l’usage des substances. Parmi les explications avancées pour expliquer ce phénomène, on trouve notamment une modification de l’absorption de l’alcool, qui devient plus rapide et plus importante, et un possible transfert d’addiction. Cette dernière notion repose sur l’hypothèse de problèmes psychiques non résolus, compensés par des prises alimentaires, qui contribuent au développement de l’obésité (un « vide à remplir »). Ainsi la chirurgie bariatrique, du fait des modifications de comportements qu’elle impose, aboutit à un phénomène de substitution comportementale, conduisant les patients à s’alcooliser (ou à consommer d’autres substances) au lieu de manger, pour combler ce vide, qui persiste après la chirurgie. Ces hypothèses sont encore débattues, et les mécanismes de cette augmentation du risque de développer un trouble de l’usage des substances restent à déterminer. Cependant, une vigilance particulière est requise compte tenu de ces observations.
La période qui suit la chirurgie bariatrique est aussi particulièrement à risque concernant le développement de nouveaux troubles de l’usage des substances (incluant les opioïdes), et tout particulièrement de l’alcool (TUA), qui pourraient être présents chez près de 5 % des patients, contre 1,6 % en préopératoire.17 Il a été montré que l’augmentation de ce risque, notamment pour l’alcool, était plus importante après une chirurgie de type bypass gastrique avec anse de Roux-en-Y. Une étude conduite en France le confirme, qui montre l’absence d’augmentation des troubles psychiatriques sept ans après une chirurgie bariatrique par rapport à une population contrôle, sauf pour le bypass gastrique de Roux-en-Y qui est associé à davantage de TUA.18 Aucun lien clair n’a été démontré entre les facteurs sociodémographiques préopératoires et le risque ultérieur de développer un trouble de l’usage des substances. Parmi les explications avancées pour expliquer ce phénomène, on trouve notamment une modification de l’absorption de l’alcool, qui devient plus rapide et plus importante, et un possible transfert d’addiction. Cette dernière notion repose sur l’hypothèse de problèmes psychiques non résolus, compensés par des prises alimentaires, qui contribuent au développement de l’obésité (un « vide à remplir »). Ainsi la chirurgie bariatrique, du fait des modifications de comportements qu’elle impose, aboutit à un phénomène de substitution comportementale, conduisant les patients à s’alcooliser (ou à consommer d’autres substances) au lieu de manger, pour combler ce vide, qui persiste après la chirurgie. Ces hypothèses sont encore débattues, et les mécanismes de cette augmentation du risque de développer un trouble de l’usage des substances restent à déterminer. Cependant, une vigilance particulière est requise compte tenu de ces observations.
Pas de contre-indication systématique mais un suivi postopératoire
Si les troubles psychiatriques sont particulièrement fréquents chez les candidats à la chirurgie bariatrique, ils ne doivent pas la faire contre-indiquer systématiquement. Au contraire, il semble que la chirurgie bariatrique puisse exercer un effet positif sur la plus grande partie de ces troubles. Il est cependant important de bien accompagner ces patients, notamment quant au risque de développer un trouble de l’usage de l’alcool et au surrisque suicidaire. Si l’impact des troubles psychiatriques sur le pronostic pondéral est encore débattu, l’effet trompeur de la « lune de miel », la multiplication des troubles psychiatriques chez une même personne, des niveaux élevés d’anxiété ou d’impulsivité semblent prédisposer à une reprise pondérale plus marquée sur le long cours. Au-delà de la nécessité d’une évaluation psychiatrique préopératoire de qualité, un suivi psychiatrique postopératoire apparaît de plus en plus nécessaire, ne serait-ce que pour identifier ces risques psychiques émergents.
Encadre
La question des troubles « psychiatriques graves » encore débattue
La question de la balance bénéfices/risques de la chirurgie bariatrique en présence de troubles bipolaires ou des psychoses chroniques reste encore très débattue. Les études épidémiologiques ou fondées sur des registres tendent à montrer qu’il n’existe pas de risque majeur de complications psychiatriques après une intervention bariatrique chez ces patients. Cependant, la réalité semble plus complexe, et des décompensations sévères de ces troubles ont pu être observées (y compris en cas de trouble sévère de la personnalité de type borderline), probablement en partie du fait d’une modification de l’absorption des traitements, et aussi de l’intensité des répercussions psychiques de la perte de poids brutale. Si la prudence reste de mise, il ne faut pas oublier que l’association d’une obésité à un trouble psychiatrique « grave » peut conduire à une diminution de plus de vingt ans de l’espérance de vie. La mise en place d’un suivi multidisciplinaire intensif est probablement l’un des moyens les plus pertinents pour rétablir une balance bénéfices/risques plus favorable.
Références
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