Les papillomavirus sont des petits virus non enveloppés à ADN faisant partie de la famille des Papillomaviridae. On considère que l’infection par le papillomavirus humain (HPV) est une des infections sexuellement transmissibles les plus fréquentes (et cela principalement au niveau des muqueuses). Le nombre de personnes porteuses d’une infection, tous types de papillomavirus confondus, dans le monde est estimé à environ 660 millions. Ces virus sont transmis par simple contact cutané ou muqueux, ce qui explique la facilité avec laquelle ils se propagent. Certains génotypes de papillomavirus sont dits « à bas risque », pouvant être à l’origine de lésions bénignes (verrues, condylomes...), ou « à haut risque », pouvant occasionner des lésions malignes. Il existe au total plus de 200 génotypes ayant un tropisme cutané ou muqueux dont une quinzaine ont été identifiés comme à haut risque oncogénique (HPV 16, 18, 31, 33, 35...).1 Ceux-ci sont responsables d’environ 4,5 % des cancers des femmes et de 0,7 % des cancers des hommes, avec des incidences variables selon les pays.
Les sites anatomiques les plus concernés par les cancers liés aux papillomavirus sont le col de l’utérus, le vagin, la vulve, l’anus, les voies aérodigestives supérieures et le pénis. Les autres localisations sont beaucoup plus rares (œsophage) ou encore très controversées (vessie). En France métropolitaine, chaque année, environ 3 000 (2 920 en 2018) nouveaux carcinomes du col de l’utérus sont diagnostiqués, et approximativement 1 100 décès (1 117 en 2018) en lien avec cette pathologie sont enregistrés.2, 3 Bien que le cancer du col de l’utérus et de façon plus large ceux de la sphère gynécologique, soient reconnus comme étant des cancers en très grande majorité viro-induits, il ne faut pas perdre de vue que d’autres cancers sont également liés aux papillomavirus, tels certains cancers de l’anus et des voies aéro-digestives supérieures. L’histoire naturelle et la pathogénie de ces cancers leur sont propres et montrent qu’un même virus peut entraîner des lésions différentes au niveau de différentes muqueuses en fonction des zones anatomiques considérées. Compte tenu de ces disparités cliniques, les campagnes de prévention ne sont pas identiques en fonction des sites anatomiques concernés. Nous présenterons dans cette revue de la littérature les cancers viro-induits autres que gynécologiques les plus fréquents et redéfinirons la place éventuelle des vaccins prophylactiques en discutant l’impact et le bénéfice de la vaccination dans ces cancers. Nous soulignerons l’intérêt de vacciner les garçons, comme vient de le recommander la Haute Autorité de santé.
Les sites anatomiques les plus concernés par les cancers liés aux papillomavirus sont le col de l’utérus, le vagin, la vulve, l’anus, les voies aérodigestives supérieures et le pénis. Les autres localisations sont beaucoup plus rares (œsophage) ou encore très controversées (vessie). En France métropolitaine, chaque année, environ 3 000 (2 920 en 2018) nouveaux carcinomes du col de l’utérus sont diagnostiqués, et approximativement 1 100 décès (1 117 en 2018) en lien avec cette pathologie sont enregistrés.2, 3 Bien que le cancer du col de l’utérus et de façon plus large ceux de la sphère gynécologique, soient reconnus comme étant des cancers en très grande majorité viro-induits, il ne faut pas perdre de vue que d’autres cancers sont également liés aux papillomavirus, tels certains cancers de l’anus et des voies aéro-digestives supérieures. L’histoire naturelle et la pathogénie de ces cancers leur sont propres et montrent qu’un même virus peut entraîner des lésions différentes au niveau de différentes muqueuses en fonction des zones anatomiques considérées. Compte tenu de ces disparités cliniques, les campagnes de prévention ne sont pas identiques en fonction des sites anatomiques concernés. Nous présenterons dans cette revue de la littérature les cancers viro-induits autres que gynécologiques les plus fréquents et redéfinirons la place éventuelle des vaccins prophylactiques en discutant l’impact et le bénéfice de la vaccination dans ces cancers. Nous soulignerons l’intérêt de vacciner les garçons, comme vient de le recommander la Haute Autorité de santé.
Pathogénie des papillomavirus
Le pouvoir oncogénique des papillomavirus dépend essentiellement des protéines virales E6 (Early 6) et E7 (Early 7) qui sont exprimées précocement au cours du cycle viral, quelle que soit la cellule infectée. Elles perturbent le fonctionnement des protéines suppresseurs de tumeurs p53 et pRb respectivement. Les protéines structurales comme L1 (Late 1), qui sont exprimées plus tard au cours du cycle viral, sont les cibles des vaccins prophylactiques anti-papillomavirus disponibles actuellement (v . p. 99 ).
La découverte du potentiel oncogénique des papillomavirus au niveau du col de l’utérus a été décrite en 1976 par Harald zur Hausen, qui a obtenu le prix Nobel de médecine en 2008.
Depuis, il a été démontré qu’une infection à papillomavirus était nécessaire dans la carcinogenèse de nombreux autres cancers, au niveau de la sphère anogénitale (anus, pénis, vulve et vagin) mais aussi des voies aérodigestives supérieures. Quel que soit le site anatomique concerné, on considère que la primo-infection par un papillomavirus est silencieuse et asymptomatique. Rappelons que les papillomavirus sont peu immunogènes, et qu’ils ne déclenchent pas, in situ, de fortes réactions inflammatoires. Le virus est le plus souvent éliminé après la contamination, et seules 10 à 20 % des personnes contaminées ont une persistance du virus au sein de leurs cellules épithéliales.4 Une minorité de ces patients, porteurs chroniques, développeront des lésions carcinomateuses. Les aspects histologiques ne sont pas identiques dans toutes les localisations, même s’il s'agit de carcinomes épidermoïdes dans la plus grande majorité.
La découverte du potentiel oncogénique des papillomavirus au niveau du col de l’utérus a été décrite en 1976 par Harald zur Hausen, qui a obtenu le prix Nobel de médecine en 2008.
Depuis, il a été démontré qu’une infection à papillomavirus était nécessaire dans la carcinogenèse de nombreux autres cancers, au niveau de la sphère anogénitale (anus, pénis, vulve et vagin) mais aussi des voies aérodigestives supérieures. Quel que soit le site anatomique concerné, on considère que la primo-infection par un papillomavirus est silencieuse et asymptomatique. Rappelons que les papillomavirus sont peu immunogènes, et qu’ils ne déclenchent pas, in situ, de fortes réactions inflammatoires. Le virus est le plus souvent éliminé après la contamination, et seules 10 à 20 % des personnes contaminées ont une persistance du virus au sein de leurs cellules épithéliales.4 Une minorité de ces patients, porteurs chroniques, développeront des lésions carcinomateuses. Les aspects histologiques ne sont pas identiques dans toutes les localisations, même s’il s'agit de carcinomes épidermoïdes dans la plus grande majorité.
Implication des papillomavirus dans les cancers de l’anus
Chaque année, on dénombre en France environ 900 nouveaux cas de cancers anaux.5 L’incidence du carcinome épidermoïde anal est passée de 0,2 à 0,5/100 000 personnes-années pour les hommes et de 0,7 à 1,3/100 000 personnes-années pour les femmes de 1982 à 2012.6 Le risque de cancer anal est 20 fois plus élevé chez les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes. Une méta-analyse7 a montré que l’incidence du cancer anal était de 5/100 0007 chez ces hommes et que celle-ci s’élevait à 46/100 000 s’ils étaient séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Un papillomavirus est retrouvé dans presque 90 % des proliférations carcinomateuses et il s’agit majoritairement d’HPV 16, mais des infections multiples sont observées.8 Le plus souvent, des lésions précancéreuses (néoplasies intraépithéliales) ou de cancers in situ (AIN 1 à 3) existent avant l’apparition d’un cancer infiltrant. L’identification, la prévention et le traitement de ces lésions permettent d’empêcher leur évolution. La population homosexuelle masculine étant plus à risque de développer des lésions précancéreuses, il est recommandé de proposer un dépistage annuel avec réalisation d’une anuscopie, et plus particulièrement chez les hommes ayant de multiples partenaires. Par ailleurs, un suivi proctologique annuel est recommandé parmi la population infectée par le VIH chez les hommes homosexuels, les personnes ayant eu des condylomes anaux et les femmes avec des antécédents de lésions du col utérin. En revanche, il n’y a pas de recommandation particulière ou de campagne de dépistage des lésions anales dans la population générale. Les techniques de cytologie anale et d’anuscopie haute résolution dans le dépistage des néoplasies intraépithéliales semblent prometteuses.9
Un papillomavirus est retrouvé dans presque 90 % des proliférations carcinomateuses et il s’agit majoritairement d’HPV 16, mais des infections multiples sont observées.8 Le plus souvent, des lésions précancéreuses (néoplasies intraépithéliales) ou de cancers in situ (AIN 1 à 3) existent avant l’apparition d’un cancer infiltrant. L’identification, la prévention et le traitement de ces lésions permettent d’empêcher leur évolution. La population homosexuelle masculine étant plus à risque de développer des lésions précancéreuses, il est recommandé de proposer un dépistage annuel avec réalisation d’une anuscopie, et plus particulièrement chez les hommes ayant de multiples partenaires. Par ailleurs, un suivi proctologique annuel est recommandé parmi la population infectée par le VIH chez les hommes homosexuels, les personnes ayant eu des condylomes anaux et les femmes avec des antécédents de lésions du col utérin. En revanche, il n’y a pas de recommandation particulière ou de campagne de dépistage des lésions anales dans la population générale. Les techniques de cytologie anale et d’anuscopie haute résolution dans le dépistage des néoplasies intraépithéliales semblent prometteuses.9
Implication des papillomavirus dans les cancers des voies aérodigestives supérieures
Les principaux facteurs de risque des cancers des voies aérodigestives supérieures, reconnus depuis des années et pour lesquels de nombreuses campagnes de sensibilisation ont été développées, sont les intoxications tabagique et alcoolique. Cependant, depuis maintenant plus de 30 ans, l’infection par les papillomavirus est pressentie comme jouant un rôle important dans le développement de ces cancers, surtout dans les localisations oropharyngées (amygdales et base de la langue). Ainsi, depuis 2017, la classification de l’Organisation mondiale de la santé reconnaît comme deux entités distinctes les cancers des voies aérodigestives supérieures liés aux papillomavirus, et ceux non liés aux papillomavirus, ayant des profils cliniques, histologiques et pronostiques différents.10 Les cancers liés aux papillomavirus représentent 30 à 40 %11 de la totalité des cancers oropharyngés (en particulier de l’amygdale et de la base de la langue) en France, soit chaque année environ 400 femmes et plus de 1 500 hommes.11-13 La baisse de la consommation d’alcool et de tabac dans les pays occidentaux au cours des 20 dernières années n’a pas entraîné de diminution des cancers des voies aérodigestives supérieures. De fait, il existe une recrudescence des carcinomes oropharyngés, localisés au niveau des amygdales et de la base de la langue, liés aux papillomavirus.14, 15
De façon stéréotypée, les patients ayant un carcinome épidermoïde oropharyngé HPV+ sont des hommes de 50 ans, non ou peu fumeurs, de type caucasien et ayant un niveau socio-économique plutôt élevé.16, 17 Ils sont le plus souvent diagnostiqués à un stade métastatique ganglionnaire. Il s’agit donc de carcinomes épidermoïdes plus lymphophiles mais moins agressifs, et la survie globale des patients est meilleure. Ces cancers liés aux papillomavirus sont donc de meilleur pronostic, avec une meilleure radio- et chimiosensibilité que ceux secondaires à une intoxication alcoolo-tabagique.18
Le dépistage des carcinomes épidermoïdes oropharyngés rencontre plusieurs difficultés. D’une part, l’existence de carcinomes in situ au niveau de l’oropharynx reste très débattue. D’autre part, les moyens de détection de ces lésions restent insatisfaisants et ne sont pas systématiquement utilisés. Ainsi, il est quasiment impossible de les détecter à des stades précoces.12, 19
De façon stéréotypée, les patients ayant un carcinome épidermoïde oropharyngé HPV+ sont des hommes de 50 ans, non ou peu fumeurs, de type caucasien et ayant un niveau socio-économique plutôt élevé.16, 17 Ils sont le plus souvent diagnostiqués à un stade métastatique ganglionnaire. Il s’agit donc de carcinomes épidermoïdes plus lymphophiles mais moins agressifs, et la survie globale des patients est meilleure. Ces cancers liés aux papillomavirus sont donc de meilleur pronostic, avec une meilleure radio- et chimiosensibilité que ceux secondaires à une intoxication alcoolo-tabagique.18
Le dépistage des carcinomes épidermoïdes oropharyngés rencontre plusieurs difficultés. D’une part, l’existence de carcinomes in situ au niveau de l’oropharynx reste très débattue. D’autre part, les moyens de détection de ces lésions restent insatisfaisants et ne sont pas systématiquement utilisés. Ainsi, il est quasiment impossible de les détecter à des stades précoces.12, 19
Vaccins contre les papillomavirus : quelle place pour prévenir les cancers non gynécologiques
Stratégies vaccinales actuelles
Les vaccins prophylactiques ont été initialement développés en prévention des cancers et des lésions précancéreuses du col de l’utérus. Une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne a été obtenue en mars 2015.20 En France, la vaccination est recommandée par le Haut Conseil de la santé publique21, 22 chez les adolescentes et adolescents âgés de 11 à 14 ans avec une possibilité de rattrapage jusqu’à 19 ans inclus. Il existe une recommandation vaccinale spécifique par un vaccin nonavalent pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu’à 26 ans révolus. Les personnes immunodéprimées sont aussi concernées par cette vaccination.
Vaccination et cancers de l’anus
Chez les femmes, plusieurs études ont montré l’efficacité de la vaccination sur la prévention du portage des papillomavirus. Peu d’études sont disponibles quant à l’efficacité de la vaccination anti-papillomavirus sur les lésions anales et en particulier chez les hommes.23, 24
Comme pour les autres cancers liés aux papillomavirus, le temps d’évolution des lésions est long, et le suivi des cohortes de populations vaccinées prend au moins une décennie pour observer le possible avènement d’une pathologie. C’est pourquoi les premières données d’efficacité vaccinale portent sur le portage du virus. À ce titre, l’étude pivot P020 avait pour but d’évaluer l’efficacité d’une vaccination quadrivalente chez les hommes. Cette étude de phase III a porté sur l’observation de 4 055 hommes âgés de 16 à 26 ans vaccinés, sans que leur statut HPV ne soit connu. L’efficacité a été mesurée à partir de la visite du 7e mois. Au total, 83 % des hommes (87 % de sujets hétérosexuels et 61 % de homosexuels) étaient protégés car non infectés (test polymerase chain reaction [PCR] négatif et sujets séronégatifs) par l’un des quatre types de papillomavirus ciblés par le vaccin22. L’efficacité était de 74,9 % contre les AIN2-3 liés aux HPV 6, 11, 16 et 18, et de 86,6 % contre les AIN2-3 liés aux HPV 16 et 18.
En France, la restriction de la vaccination contre les papillomavirus a été soumise à l’orientation sexuelle jusqu’au mois de décembre 2019, dans le but de protéger les populations les plus à risque. Ce choix stigmatisant a entraîné de nombreux freins à l’adhésion à cette campagne de prévention, en particulier chez les jeunes, qui restent la population cible de la vaccination.
Comme pour les autres cancers liés aux papillomavirus, le temps d’évolution des lésions est long, et le suivi des cohortes de populations vaccinées prend au moins une décennie pour observer le possible avènement d’une pathologie. C’est pourquoi les premières données d’efficacité vaccinale portent sur le portage du virus. À ce titre, l’étude pivot P020 avait pour but d’évaluer l’efficacité d’une vaccination quadrivalente chez les hommes. Cette étude de phase III a porté sur l’observation de 4 055 hommes âgés de 16 à 26 ans vaccinés, sans que leur statut HPV ne soit connu. L’efficacité a été mesurée à partir de la visite du 7e mois. Au total, 83 % des hommes (87 % de sujets hétérosexuels et 61 % de homosexuels) étaient protégés car non infectés (test polymerase chain reaction [PCR] négatif et sujets séronégatifs) par l’un des quatre types de papillomavirus ciblés par le vaccin22. L’efficacité était de 74,9 % contre les AIN2-3 liés aux HPV 6, 11, 16 et 18, et de 86,6 % contre les AIN2-3 liés aux HPV 16 et 18.
En France, la restriction de la vaccination contre les papillomavirus a été soumise à l’orientation sexuelle jusqu’au mois de décembre 2019, dans le but de protéger les populations les plus à risque. Ce choix stigmatisant a entraîné de nombreux freins à l’adhésion à cette campagne de prévention, en particulier chez les jeunes, qui restent la population cible de la vaccination.
Vaccination et cancers des voies aérodigestives supérieures
Dans le chapitre dédié aux cancers oropharyngés HPV+, il a été montré que la prévention et la détection des lésions précancéreuses ou des cancers des voies aéro-digestives supérieures à des stades peu avancés est difficile, voire impossible. À cela deux raisons : les moyens techniques de surveillance sont insuffisants ; et la notion même de lésion de carcinome in situ reste controversée au sein de la communauté scientifique. En effet, les carcinomes épidermoïdes oropharyngés induits par les papillomavirus se développent à partir d’une muqueuse particulière dite lympho-épithéliale (épithélium de surface malpighien formant des cryptes sous-tendues par un tissu lymphoïde) dont l’intrication intime entre le tissu lymphoïde et l’épithélium de surface rend difficile la visualisation de la lame basale épithéliale. Certains pays comme les États-Unis, le Canada, l’Australie ou, plus proches, la Belgique, le Portugal, la Norvège ou l’Angleterre par exemple ont décidé depuis parfois plusieurs années de proposer la vaccination prophylactique anti-papillomavirus à tous les adolescents dans le but de prévenir a priori l’apparition de tous les cancers viro-induits. De façon générale, les essais de vaccination à visée de protection des cancers gynécologiques ont appliqué comme critère de jugement principal l’apparition de lésions précancéreuses, mais en pathologie des voies aérodigestives supérieures ce critère ne peut pas être utilisé.
Un essai clinique effectué au Costa Rica sur une cohorte de plus de 7 000 femmes a montré une réduction de la prévalence des infections orales par papillomavirus détectées par PCR, 4 ans après une vaccination par le vaccin anti-papillomavirus bivalent, en comparaison à une cohorte de femmes vaccinées contre le virus de l’hépatite A.25 Deux autres études de suivi épidémiologique chez des jeunes femmes américaines et suédoises vaccinées ont montré une réduction de la prévalence des papillomavirus au niveau oral chez celles qui ont été vaccinées par rapport à la population générale.26, 27 Par ailleurs, une équipe a démontré que la vaccination des hommes induisait des niveaux d’anticorps dans la salive qui étaient en corrélation avec ceux des anticorps circulants28. De plus, deux autres études américaines montrent, dans une cohorte de jeunes adultes (hommes et femmes) que la vaccination quadrivalente était associée à une réduction de 88 % de la prévalence des HPV 16, 18, 6 et 11 au niveau oral.29 Il apparaît cependant que d’autres études sont nécessaires sur le long termes, pour apprécier un bénéfice éventuel de la vaccination prophylactique sur les carcinomes épidermoïdes oropharyngés.30 Enfin, de façon remarquable, un bénéfice indirect de la vaccination par Gardasil a été observé sur la papillomatose récurrente respiratoire juvénile en Australie. La prise en charge de ces lésions bénignes liées aux HPV 6 et 11 est particulièrement difficile, du fait de leur évolutivité imprévisible et de leur tendance à la récidive. Les papillomatoses peuvent parfois se transformer en carcinomes épidermoïdes ou mettre en jeu le pronostic vital par l’obstruction des voies aériennes. Elles nécessitent un suivi et des traitements endoscopiques très contraignants, voire invalidants. L’incidence des papillomatoses de l’enfant au sein d’une cohorte nationale pédiatrique australienne est passée de 0,16 pour 100 000 en 2012 à 0,02 pour 100 000 en 2016 à la suite de la vaccination contre les papillomavirus d’une partie importante des mères. Les auteurs soulignent que les mères des 15 enfants atteints n’étaient pas vaccinées.31
Ainsi, peu de données sont disponibles dans la littérature pour estimer l’efficacité de la vaccination contre les papillomavirus sur l’apparition des carcinomes épidermoïdes oropharyngés et des cancers ou lésions des voies aérodigestives supérieures de façon générale. Cela est d’autant plus difficile que le délai entre l’infection oncogénique et la survenue d’un cancer lié à un papillomavirus au sein des voies aérodigestives supérieures est de 10 à 15 ans et que la population des vaccinés concerne, à travers le monde, en très grande majorité des jeunes filles ou des femmes et peu de garçons.
Un essai clinique effectué au Costa Rica sur une cohorte de plus de 7 000 femmes a montré une réduction de la prévalence des infections orales par papillomavirus détectées par PCR, 4 ans après une vaccination par le vaccin anti-papillomavirus bivalent, en comparaison à une cohorte de femmes vaccinées contre le virus de l’hépatite A.25 Deux autres études de suivi épidémiologique chez des jeunes femmes américaines et suédoises vaccinées ont montré une réduction de la prévalence des papillomavirus au niveau oral chez celles qui ont été vaccinées par rapport à la population générale.26, 27 Par ailleurs, une équipe a démontré que la vaccination des hommes induisait des niveaux d’anticorps dans la salive qui étaient en corrélation avec ceux des anticorps circulants28. De plus, deux autres études américaines montrent, dans une cohorte de jeunes adultes (hommes et femmes) que la vaccination quadrivalente était associée à une réduction de 88 % de la prévalence des HPV 16, 18, 6 et 11 au niveau oral.29 Il apparaît cependant que d’autres études sont nécessaires sur le long termes, pour apprécier un bénéfice éventuel de la vaccination prophylactique sur les carcinomes épidermoïdes oropharyngés.30 Enfin, de façon remarquable, un bénéfice indirect de la vaccination par Gardasil a été observé sur la papillomatose récurrente respiratoire juvénile en Australie. La prise en charge de ces lésions bénignes liées aux HPV 6 et 11 est particulièrement difficile, du fait de leur évolutivité imprévisible et de leur tendance à la récidive. Les papillomatoses peuvent parfois se transformer en carcinomes épidermoïdes ou mettre en jeu le pronostic vital par l’obstruction des voies aériennes. Elles nécessitent un suivi et des traitements endoscopiques très contraignants, voire invalidants. L’incidence des papillomatoses de l’enfant au sein d’une cohorte nationale pédiatrique australienne est passée de 0,16 pour 100 000 en 2012 à 0,02 pour 100 000 en 2016 à la suite de la vaccination contre les papillomavirus d’une partie importante des mères. Les auteurs soulignent que les mères des 15 enfants atteints n’étaient pas vaccinées.31
Ainsi, peu de données sont disponibles dans la littérature pour estimer l’efficacité de la vaccination contre les papillomavirus sur l’apparition des carcinomes épidermoïdes oropharyngés et des cancers ou lésions des voies aérodigestives supérieures de façon générale. Cela est d’autant plus difficile que le délai entre l’infection oncogénique et la survenue d’un cancer lié à un papillomavirus au sein des voies aérodigestives supérieures est de 10 à 15 ans et que la population des vaccinés concerne, à travers le monde, en très grande majorité des jeunes filles ou des femmes et peu de garçons.
Vaccins thérapeutiques
À l’heure actuelle, l’administration, hors essais, d’un vaccin thérapeutique anti-papillomavirus n’est pas autorisée par les autorités sanitaires de santé américaines et européennes, bien que de nombreux candidats prometteurs soient en cours d’études. La vaccination thérapeutique repose sur la stimulation spécifique du système immunitaire contre un ou plusieurs antigènes tumoraux. Les vaccins thérapeutiques sont constitués de quatre composants majeurs permettant d’induire une réponse antitumorale efficace : le type d’antigène de la tumeur ciblée, sa formulation, les adjuvants utilisés et les systèmes de délivrance du vaccin.32 Les vaccins thérapeutiques visent à induire une réponse lymphocytaire T, en particulier cytotoxique. Dans le cas du traitement des cancers viro-induits, la réponse immunitaire désirée est dirigée contre les antigènes de papillomavirus, comme les oncoprotéines E6 et E7. Le développement des vaccins thérapeutiques est un des axes prioritaires de la recherche pour contrôler l’infection à papillomavirus. Deux exemples : l’utilisation de longs peptides dérivés des protéines E6 et E733 de papillomavirus a montré une certaine efficacité chez la femme atteinte de lésions prénéoplasiques cervicales et vulvaires ;34 ces vaccins sont le plus souvent stables, faciles à produire et sans danger, mais leur efficacité et leur capacité à induire des réponses lymphocytaires T-CD8 restent faibles ; un essai de phase IIb en double aveugle d’un vaccin à ADN codant des protéines E6 et E7 contre placebo chez des femmes a montré l’efficacité (baisse de la charge virale intralésionnelle) de celui-ci sur des lésions cervicales intranéoplasiques de haut grade.35, 36
Il est à noter qu’une dizaine d’essais thérapeutiques incluant de la vaccinothérapie anti-papillomavirus sont déclarés sur le site clinicaltrials.gov. La stratégie dite de prime-boost est une stratégie de vaccination en plusieurs étapes qui permet de présenter un même antigène à l’aide de différents vecteurs. Elle peut se faire en association soit avec de l’immunothérapie, soit avec une chimiothérapie ou la radiothérapie. Certains résultats sont prometteurs aussi bien chez la souris que chez l’homme. Des essais précliniques utilisant un vaccin peptidique E7 combiné à une chimiothérapie à base de cisplatine ont montré leurs potentiels de synergie.37 Ces résultats ont été confirmés chez l’homme.
Il est à noter qu’une dizaine d’essais thérapeutiques incluant de la vaccinothérapie anti-papillomavirus sont déclarés sur le site clinicaltrials.gov. La stratégie dite de prime-boost est une stratégie de vaccination en plusieurs étapes qui permet de présenter un même antigène à l’aide de différents vecteurs. Elle peut se faire en association soit avec de l’immunothérapie, soit avec une chimiothérapie ou la radiothérapie. Certains résultats sont prometteurs aussi bien chez la souris que chez l’homme. Des essais précliniques utilisant un vaccin peptidique E7 combiné à une chimiothérapie à base de cisplatine ont montré leurs potentiels de synergie.37 Ces résultats ont été confirmés chez l’homme.
Vacciner filles et garçons !
La généralisation de la vaccination et l’évaluation de son efficacité sur la prévention de toutes les lésions viro-induites deviennent de vrais défis. Toutes les études médico-économiques fondées sur la vaccination des hommes comme stratégie supplétive à la vaccination des filles concluent que l’extension de la vaccination aux garçons n’est pas coût-efficace lorsque la couverture vaccinale est importante chez les filles. Cependant, ces études ne présentent pas la problématique des cancers liés aux papillomavirus dans leur entièreté. En effet, si on considère qu’entre 2012 et 2016, aux États-Unis, les cancers viro-induits liés aux papillomavirus les plus fréquemment diagnostiqués ont été les cancers de l’oropharynx (12 600) puis les cancers du col utérin (9 700), il devient important de reconsidérer la protection des hommes et des femmes contre ce virus. Dans ce contexte, il est important de souligner que les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx (rappelons que 80 % des patients sont des hommes) ont une tumorigenèse particulière et que la surveillance de l’évolution des lésions dysplasiques (précancéreuses) est quasiment impossible. Ainsi, dans 80 % des cas, les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx liés à un papillomavirus sont diagnostiqués à des stades tardifs, métastatiques. Il est aussi important de rappeler qu’en dehors des patients ayant un risque très important de développer un cancer anal (patients homosexuels ou vivant avec le VIH) aucune recommandation n’est produite quant à la détection de lésions anales dans la population générale. La prévention de ces cancers n’est donc pas optimale, et la vaccination doit être une des solutions étudiées. Ainsi, comme nous venons de le voir, il est nécessaire de considérer les cancers induits par les papillomavirus comme une question intéressant les femmes mais aussi, et de façon de plus en plus importante, les hommes. Cela amène à une prévention primaire de la population générale, sans catégorisation dépendant du genre. L’efficacité de ces vaccins sur tous ces différents cancers restera à anticiper, en particulier pour adapter la prévention secondaire d’éventuelles lésions.
Références
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2. Santé publique France. Cancer du col de l’utérus. Septembre 2019. www.santepubliquefrance.fr ou http://bit.ly/2tj4l9G
3. Institut national du cancer. Dépistage du cancer du col de l’utérus - Se faire dépister. www.e-cancer.fr ou http://bit.ly/2tZGKLD
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Dans cet article
- Pathogénie des papillomavirus
- Implication des papillomavirus dans les cancers de l’anus
- Implication des papillomavirus dans les cancers des voies aérodigestives supérieures
- Vaccins contre les papillomavirus : quelle place pour prévenir les cancers non gynécologiques
- Vaccins thérapeutiques
- Vacciner filles et garçons !