Testez-vous sur l’item 129 (partie 1)

Mme Z., 75 ans, aux antécédents d’infarctus du myocarde et d’hypertension artérielle, se plaint depuis trois ans de douleurs inguinales droites apparues progressivement, se majorant à la marche mais ne l’empêchant pas de sortir.

À l’examen, vous relevez : poids = 80 kg ; taille = 160 cm ; pression artérielle = 12,5-7 mmHg. La marche met en évidence une boiterie d’esquive. En position allongée, la mobilisation de la hanche est douloureuse avec une limitation en rotation interne à 20°.

Question 1 - Quel est le diagnostic le plus probable ?

Coxarthrose droite. Le diagnostic est clinique ; ne jamais oublier le côté.

Le diagnostic est confirmé par la radiographie de bassin de face. Le médecin traitant a prescrit depuis un mois du célécoxib 200 mg (2 comprimés par jour) et du paracétamol 500 mg (3 comprimés par jour).

Question 2 - Que pensez-vous de la prescription ?

Prescription inadaptée car :
– le célécoxib est un AINS contre-indiqué en cas d’antécédent d’infarctus du myocarde. Sa tolérance est médiocre chez les sujets âgés ;
– le paracétamol n’est pas donné à la posologie optimale qui est de 3 voire 4 grammes par jour.

Vous revoyez la patiente un an après car les douleurs s’étaient finalement calmées. Depuis trois mois, les douleurs inguinales sont réapparues, la réveillent la nuit avec un dérouillage matinal de deux heures sans fièvre. Le médecin traitant lui a prescrit des radiographies au tout début de la crise douloureuse il y a trois mois objectivant un pincement modéré coxofémoral supéro-externe et une échographie qui montre un épanchement articulaire de l’articulation coxofémorale. Les radiographies actuelles mettent en évidence un pincement complet de l’interligne supéro-externe.

Question 3 - Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? Quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous à visée diagnostique ?

Coxarthrose destructrice rapide ou coxite (septique, microcristalline, inflammatoire). Une ponction du liquide synovial de la hanche droite est réalisée avec analyse bactériologique cytologique et recherche de microcristaux. Accessoirement, vitesse de sédimentation et protéine C réactive sont dosées ; elles ne feront pas le diagnostic mais seront en faveur d’une coxite en cas d’augmentation.
Il est important de toujours préciser le côté de l’articulation concernée.
Le liquide synovial ne se laisse pas sur la paillasse ! Il s’envoie dans les différents laboratoires pour les analyses précitées : ceci doit être systématiquement précisé.

Lors du suivi, après une infiltration de corticoïdes et de la morphine, la crise est contrôlée mais la patiente est de plus en plus gênée dans sa vie quotidienne.

Question 4 - Que lui proposez-vous ?

Prothèse totale de hanche droite.
Il est essentiel de retenir que la décision du traitement chirurgical est le fait du patient, en fonction de sa gêne, et non du pincement radiographique. Il existe d’ailleurs souvent une discordance radio-clinique.
Il faut connaître les risques spécifiques des prothèses, mais également des interventions chirurgicales en général (anesthésie, hémorragie et transfusion, cicatrice, complications du décubitus : thrombose veineuse profonde et escarre…)

Retrouvez l’item lié à ce quiz ici : Goëb V, Shulenina E, Auprée O, et al. Item 129. Arthrose. Rev Prat 2024;74(1):101-10.