Main traumatique grave et complexe

Les lésions traumatiques graves et complexes de la main peuvent être définies comme des lésions tissulaires multiples (cutanées, vasculaires, osseuses et nerveuses), nécessitant une prise en charge urgente et spécialisée, notamment microchirurgicale. Leur gravité est telle que les séquelles fonctionnelles et esthétiques sont inéluctables.¹

En France, environ deux millions d’accidents de la main et du poignet sont recensés chaque année.²
Les lésions traumatiques complexes et graves sont rares, et leur incidence est difficile à apprécier. Elles concernent essentiellement les accidents du travail, les accidents de la voie publique et les traumatismes de guerre. Les accidents de la vie courante, tels que les mains de « pétard », conduisent également à des lésions complexes et graves.³ Les mesures d’information, de prévention et de sécurité ont permis une nette diminution de ces traumatismes graves aux séquelles importantes.
Soixante et onze centres SOS mains agréés par la Fédération européenne des services d’urgences de la main (FESUM) sont répartis sur l’ensemble du territoire. Ces centres, ouverts 365 jours par an et capables de prendre en charge des patients 24 heures/24, comprennent au trois chirurgiens de la main ayant les compétences et le plateau technique nécessaire à la prise en charge de ces lésions traumatiques graves et complexes.

Parmi les urgences absolues nécessitant une prise en charge immédiate dans un centre spécialisé figurent les injections sous pression, les amputations-dévascularisations et les mutilations graves avec délabrement pluritissulaire.

Souvent méconnues du grand public, ces injections relèvent d’une urgence absolue.
L’injection sous pression provoque une ischémie digitale par compression des éléments vasculonerveux (fig. 1). En l’absence de prise en charge chirurgicale rapide, elle peut conduire à une nécrose digitale.
Le tableau clinique est celui d’un gros doigt rouge extrêmement douloureux. Le point d’entrée est de petite taille et habituellement situé au niveau pulpaire. Les produits injectés pouvant être en cause sont les solvants, la peinture, l’huile, l’eau, la résine et le plastique.
La prise en charge chirurgicale consiste en un large débridement du doigt jusqu’à la paume, et le retrait de la substance injectée pour limiter la toxicité tissulaire. Parfois, une revascularisation par pontage artériel est nécessaire.
Une surveillance rapprochée est également indispensable.⁴

Les amputations digitales sont des urgences de la main graves et complexes, bien connues de tous.
La séquence de réimplantation est codifiée : elle consiste en un parage des tissus, une dissection des vaisseaux et nerfs, l’ostéosynthèse des fractures avec raccourcissement osseux, une suture des lésions tendineuses (extenseurs et fléchisseurs), la réalisation des sutures nerveuses sous grossissement optique, la réalisation des anastomoses vasculaires (artérielles et veineuses), nécessitant parfois un pontage, également sous microscope optique, et une couverture cutanée par greffe de peau ou lambeau.^5,6
Les indications chirurgicales de réimplantation dépendent de plusieurs facteurs :⁵

• la conservation du fragment amputé ;
• l’âge (toujours, chez les enfants) ;
• le terrain (tabagisme, lésions cardiovasculaires) ;
• le contexte socioprofessionnel (travailleur manuel indépendant) ;
• le doigt concerné (toujours pour le pouce et les amputations pluridigitales ; rarement pour l’index) ;
• du niveau lésionnel (bonne indication après l’insertion du fléchisseur superficiel ou pour les amputations au niveau du poignet ou des métacarpiens). Le risque de raideur et d’exclusion du doigt est important pour les lésions de la base du doigt.

Ceshttp:// lésions constituent la majorité des traumatismes graves de la main et du membre supérieur. Il s’agit de lésions difficiles à décrire et à classer. Chaque traumatisme est unique. La prise en charge doit être adaptée en fonction des lésions observées, du patient et de ses besoins. Il s’agit bien souvent de lésions par écrasement, arrachement, dégantage (fig. 2) ou explosion.⁷
 

D’abord établir un diagnostic complet

Le premier temps consiste à examiner le patient et à éliminer des critères de gravité : stabilité hémodynamique, contrôle d’un saignement actif, identification d’une ischémie.
L’examen neurologique permet ensuite d’évaluer les lésions sur le nerf médian, le nerf ulnaire et le nerf radial.
Dans tous les cas, un bilan radiographique des segments traumatisés et amputés complète l’examen pour identifier les lésions osseuses ou articulaires à traiter, avant la décision d’une prise en charge chirurgicale.
La classification de Gustilo et Anderson,⁸ largement connue et initialement décrite pour le membre inférieur, permet de classer les fractures ouvertes et d’évaluer le risque infectieux en fonction des constatations initiales du délabrement (tableau).
 

Prise en charge : trois objectifs

La priorité de ces traumatismes complexes est de redonner à la main sa fonction, en restaurant un pouce opposable de longueur suffisante,^9,10 permettant une pince pollici-digitale termino-latérale avec au moins deux doigts longs,^11,12 de rétablir la sensibilité de la main reconstruite et d’obtenir une couverture cutanée qui évite des complications infectieuses secondaires susceptibles de compromettre la fonction et la viabilité du membre.
 

Modalités de la prise en charge chirurgicale

L’intervention chirurgicale commence toujours par un parage, indispensable pour limiter le risque d’infection postopératoire. Il consiste à exciser, de la superficie vers la profondeur, l’ensemble des structures souillées et non viables.
Suit un temps de nettoyage et de débridement afin d’obtenir un bilan précis des lésions à traiter et d’établir une stratégie de réparation. Il faut toujours garder en tête l’objectif de la réparation, qui est de rendre une main fonctionnelle et esthétique si possible. Malheureusement, dans certains fracas, si la réparation n’est pas possible ou fonctionnellement « non acceptable », l’amputation dite de « sauvetage » peut devenir un choix pour l’opérateur.
La réparation peut être réalisée d’emblée, ce qui est le plus souhaitable, ou en plusieurs temps si l’opérateur le juge nécessaire. Dans tous les cas, le premier temps opératoire doit permettre un parage, une revascularisation et une stabilisation osseuse. La séquence habituelle est, comme dans les amputations digitales, une stabilisation osseuse, la réalisation des sutures tendineuses, les anastomoses vasculaires, les sutures nerveuses, puis la couverture cutanée.
Lors de la stabilisation osseuse, une technique rapide, stable et peu encombrante est privilégiée.¹³ Le brochage est la technique la plus largement répandue (fig. 3). Le raccourcissement osseux permet une couverture cutanée plus simple et un succès des anastomoses vasculaires. En cas de perte de substance osseuse, une greffe ou un espaceur en ciment peuvent être utilisés.
Les réparations tendineuses sont relativement simples. Elles doivent être solides, pour permettre une rééducation précoce. En cas de perte de substance, une greffe aux dépens du muscle long palmaire , une ténodèse ou un transfert tendineux peuvent être employés.
En cas d’ischémie, la réalisation des anastomoses vasculaires sous microscope optique conditionne le pronostic et la vitalité du membre. Il s’agit de l’étape clé de la prise en charge. La réalisation de pontages par greffes veineuses est fréquente.
Les sutures nerveuses sont indispensables pour obtenir un membre fonctionnel et sensible. Idéalement, la suture est directe et termino-terminale. En cas de perte de substance inférieure à 3 cm, l’utilisation de tubes de régénération nerveux est possible ;¹⁴ sinon, il faut envisager des autogreffes aux dépens de nerfs sensitifs superficiels. Les transferts nerveux sont réalisés en seconde intention.
La couverture cutanée constitue le dernier temps opératoire. Lorsqu’une fermeture directe est possible, elle est à privilégier. Elle peut être différée de quelques jours, le temps de s’assurer de la qualité des anastomoses vasculaires et du parage. Différentes techniques sont possibles : cicatrisation dirigée, thérapie par pression négative, greffes de peau ou substituts dermiques, lambeaux locaux ou régionaux pédiculés, lambeaux libres.
 

Surveiller l’évolution postopératoire

La surveillance postopératoire est un élément clé dans la prise en charge de ces traumatismes. Elle comporte un volet biologique, notamment avec une évaluation des créatines phosphokinases (CPK). La surveillance clinique permet d’apprécier un éventuel syndrome des loges et comporte une surveillance cutanée rapprochée de la coloration, du pouls capillaire, du pansement.
Les principales complications sont les échecs de revascularisation (erreur technique, lésions intimales étagées, thrombose des anastomoses) et les infections. Elles conduisent à des amputations secondaires.

Dans tous les cas, ces traumatismes sont responsables de séquelles graves et irréversibles. Le but d’une prise en charge précoce, par des équipes spécialisées et entraînées, avec un plateau technique dédié, est de faire les meilleurs choix possibles, pour limiter au minimum les séquelles et obtenir une main fonctionnelle et esthétique.