Quelles pathologies somatiques affectent les enfants migrants ?

Les enfants migrants sont en nombre croissant en Europe¹ depuis 2014 (un demi-million selon le Haut Commissariat des Nations unies pour les réfugiés [UNHCR],² dont près de 70 000 en France [ministère de l’Intérieur 2020]), et les consultations médicales les concernant sont de plus en plus fréquentes.^{3, 4} Ils sont très souvent dans une situation de vulnérabilité – liée à leur déracinement socioculturel et familial, à des troubles psychologiques parentaux, à leurs conditions socio-économiques précaires, à leur état nutritionnel, immunitaire et vaccinal déficient et au contexte épidémiologique critique du ou des pays où ils ont résidé ou par lesquels ils ont transité – qui les expose à une morbidité et à une mortalité supérieures à celles des enfants sédentaires.⁵ L’UNHCR estime à près de 5 000 le nombre d’enfants décédés ou perdus lors de leur migration vers l’Europe ces huit dernières années.²
La prise en charge de la santé de l’enfant migrant est indissociable de l’évaluation de son contexte socio-­éducatif de vie (voir l’article « Organisations des structures d’accueil des enfants migrants » de Laëtitia Sorlat, p. 978).
Que l’enfant migrant apparaisse bien portant ou malnutri, l’attention du praticien devrait être concentrée sur les conséquences des carences et des stress vécus au cours de son aventure migratoire, les pathologies d’importation du pays d’origine et des régions traversées, sans omettre les maladies cosmopolites d’acclimatation.
L’archétype d’un bon état de santé sélectionné par les épreuves de la migration nécessite d’être nuancé : il est certain que la mortalité des enfants sur la route migratoire est sous- évaluée² et nous ignorons le nombre d’enfants qui ont quitté leur terre d’origine pour une migration aléatoire.
Les principales maladies observées sont liées à la malnutrition et aux carences en fer et en vitamine D, ainsi qu’à l’exposition à des toxiques (saturnisme). Ce sont aussi des infections communes et souvent liées à des conditions de vie précaires, comme les caries dentaires, la gale, l’impétigo, la teigne, les parasitoses intestinales, la tuberculose, l’hépatite virale B et, plus rarement, le paludisme, la schistosomiase ou une infection sexuellement transmissible, dont la syphilis et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).⁶

La dénutrition et l’obésité sont fréquentes dans les pays d’origine des enfants migrants.
La prévalence de la dénutrition (indice de masse corporelle [IMC] inférieur au 3^e percentile) est de 18 % dans la cohorte de la consultation dédiée aux enfants migrants de l’hôpital Necker-Enfants malades de 2017 à 2021.⁷ Elle est ainsi comparable à celle observée dans une méta-analyse de publications concernant des enfants migrants originaires d’Afrique (17,2 %).⁴
Les enfants en surpoids peu après leur arrivée en Europe représentent 11 à 20 % des enfants examinés dans les cohortes de consultations dédiées à Paris.^{3, 7} Une prévalence considérable d’obésité chez des enfants réfugiés aux États-Unis est également rapportée.⁸

La prévalence de l’anémie (définie selon l’âge)⁷ varie, selon les différentes études, de 6 à 48 %.⁴
Dans la cohorte de l’hôpital Necker-Enfants malades d’enfants âgés de moins de 12 ans, elle est de 36 %.⁷ La principale cause de l’anémie est la carence martiale (ferritinémie inférieure à 15 µg/dL), en particulier chez le jeune enfant : 45 % dans l’ensemble de notre cohorte et 72 % chez les enfants d’origine africaine.⁷
La prévalence est de 17 % (de 13 % à 22 %) parmi les enfants migrants d’origine asiatique examinés en Grèce (moyenne d’âge 7 ans).⁹
La prévalence moyenne est de 12 % selon le Haut Conseil de la santé publique (HCSP).¹⁰
Les hémoglobinopathies et les anémies hémolytiques par déficit enzymatique érythrocytaire (G6PD) sont des causes possibles d’anémie chronique étant donné l’origine ethnique et la consanguinité non rare de ces enfants selon les populations (prévalence de la thalassémie : 1 ⁰/₀₀ ; prévalence du déficit en G6PD : 39 ⁰/₀₀₀).⁴
L’anémie est un facteur de risque de morbidité et de mortalité des enfants et impacte négativement leur développement physique et cognitif.
Les anémies doivent être traitées : les carences martiales sont supplémentées (dispensation par la permanence d’accès aux soins de santé [PASS] ou la pharmacie hospitalière), et les enfants atteints d’une hémoglobinopathie sont orientés vers des réseaux de soins spécialisés.¹¹

La prévalence de la carence en vitamine D (25 OH-vitamine D < 25 nmol/L) est de 67 % dans la cohorte d’origine africaine de l’hôpital Necker-Enfants malades ;⁷ elle est évaluée entre 42 et 70 % dans la méta-analyse de Baauw.⁴

L’hygiène buccale de certains enfants est particulièrement négligée, avec de nombreuses caries dentaires. Leur prévalence moyenne est ainsi de 43 % (de 20 à 48 %), selon la recherche bibliographique du HCSP.¹⁰

La prévalence du saturnisme est de 13 % dans la cohorte d’origine africaine de l’hôpital Necker-Enfants malades.⁷ Les seuils de vigilance varient selon les pays (plus de 25 µg/dL en France ; plus de 10 µg/dL dans les études anglo-saxonnes ;⁴ plus de 5 µg/dL pour les Centers for disease control and prevention [CDC] aux États-Unis). La prévalence est de 30 % chez les immigrants asiatiques en Grèce.⁹
Les plombémies nécessitant un traitement chélateur sont rares.
L’exposition au plomb est un des facteurs liés aux troubles précoces du neurodéveloppement qui sont observés plus souvent chez les enfants migrants en comparaison aux autres groupes.¹²

L’incidence des teignes est variable, d’autant qu’elles ne sont souvent pas très symptomatiques. La prévalence était de 4 % dans la cohorte d’enfants migrants de l’hôpital Necker-Enfants malades.⁷

Le dépistage systématique de la tuberculose par intradermoréaction (IDR) et/ou interferon gamma release assays (IGRA) chez les enfants migrants montre une prévalence d’infection tuberculeuse latente variant de 2,5 % en Grèce⁹ à 25 % observée à Paris,^{7, 3} en Allemagne,¹³ aux États-Unis,¹⁴ en Australie et en Nouvelle-Zélande¹⁵ et 60 % en Espagne chez des mineurs isolés subsahariens.¹⁶
La probabilité de l’évolution d’une infection tuber­culeuse latente en tuberculose maladie est plus élevée chez l’enfant, et une antibioprophylaxie est recommandée.¹⁷
La prévalence de la tuberculose maladie est de l’ordre de 1 % dans les études parisiennes,^{3, 7} comme en Allemagne.¹³

Concernant l’hépatite virale B, la prévalence de l’Ag HBs est très variable selon l’origine des enfants ; elle est en moyenne de 3 % (de 4 à 15 %).^{3, 16}
L’hépatite C est rare dans les populations d’enfants migrants, à l’exception des enfants originaires d’Égypte.
En revanche, la majorité des enfants ont une immunité postinfectieuse contre l’hépatite A ;⁷ certains sont en phase aiguë contagieuse, exposant la communauté d’accueil à un risque épidémique.

L’infection au VIH est rarement observée chez l’enfant migrant et, dans l’expérience de l’hôpital Necker-­Enfants malades, ce sont des cas de migration pour raisons médicales.

La prévalence du paludisme, asymptomatique (semi-­immun), est de l’ordre de 2 %.⁷ Il requiert néanmoins un traitement curatif, selon les recommandations nationales.¹⁸
La prévalence des schistosomoses (Schistosoma mansoni [bilharziose intestinale], Schistosoma haematobium [bilharziose urogénitale]), dépistées par sérologie selon les recommandations,^{8, 19} est différente en fonction de l’exposition des populations migrantes aux bilharzioses. Elle est de 9 à 60 % chez les mineurs non accompagnés (MNA) subsahariens.^{3, 11, 16}
La prévalence de l’anguillulose (Strongyloides stercoralis) est également variable en fonction des populations examinées. Elle est de 28 % chez les MNA en Espagne.¹⁹ Cette infection parasitaire peut devenir grave en cas d’immunodépression.²⁰ Elle est traitée par les antiparasitaires prescrits de façon présomptive systématiquement.²¹

La prévalence des parasitoses intestinales dans les populations d’enfants migrants est de l’ordre de 35 % dans les études qui ont pu réaliser des examens parasitologiques des selles (EPS). La prévalence moyenne chez les MNA était de 21 % dans l’étude d’Angers²² et de 26 % dans celle menée à Bordeaux.²³
Mais il est compliqué de faire réaliser trois EPS, en particulier chez des MNA ; de nombreuses équipes suivent donc les recommandations pragmatiques de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du Centre de contrôle et de prévention des maladies (CDC) en prescrivant un traitement antiparasitaire présomptif systématique de type albendazole-ivermectine.¹⁵

L’insuffisance d’immunisation vaccinale observée²⁴ requiert une évaluation et un rattrapage vaccinal décrit dans l’article concernant le bilan initial et les mesures prioritaires à prendre (« Quel bilan initial et quelles premières mesures prendre chez un enfant migrant ? », v. p. 970).

Le défaut fréquent d’accès aux dépistages anténataux, néonataux et post-nataux dans le pays d’origine impose d’examiner soigneusement ces enfants pour rechercher une pathologie endocrinienne, neurologique, cardiorespiratoire chronique, orthopédique ou de santé reproductive nécessitant un bilan complémentaire et une prise en charge spécialisée.
La revue bibliographique du HCSP⁸ a mis en évidence dans ces populations des prévalences de 9 % pour les troubles cardiovasculaires, 5 % pour les troubles respiratoires, 35 % pour les troubles de la vue et de 12 % pour les troubles musculosquelettiques.
On constate également que l’insuffisance de prise en charge préventive des femmes enceintes migrantes est liée à un risque d’hypotrophie néonatale et de prématurité en France ;^{25, 26} cela constitue un des facteurs favorisant l’augmentation de la mortalité infantile en France depuis dix ans.²⁷

Au total, la consultation d’un enfant migrant primo-­arrivant est longue et peut être complexe en matière de communication. Elle permet le dépistage et la prise en charge précoce de pathologies potentiellement graves ; elle est suivie d’une consultation de restitution des résultats et des prescriptions éventuellement nécessaires. Il convient de veiller à la mise à disposition des traitements nécessaires et à leur observance grâce à un réseau de soins médicosocial. Ces consultations sont souvent riches en échanges socioculturels. Elles font partie de l’accueil minimal que ces enfants sont en droit d’attendre du système de santé des pays qui ont ratifié la Convention des droits de l’enfant²⁸ et qui aspirent à appliquer une couverture santé universelle.²⁹