Aristote disait de la main qu’elle « est pour ainsi dire l’outil qui tient lieu des autres ». Elle est en effet le premier outil de l’être humain. Dès lors, le fait que la main soit brisée, diminuée ou dysfonctionnelle a un impact direct sur la capacité à travailler, et ce, quel que soit le type de travail. Il n’est donc pas étonnant que les traumatismes de la main et du membre supérieur entraînent souvent des arrêts de travail de longue durée.1-3
A priori, le rôle des soignants est de rétablir la fonction pour permettre au patient de reprendre le cours de sa vie le plus rapidement possible. Hélas, parfois, les meilleurs soins ne suffisent pas à remplir cet objectif. En effet, de nombreuses études ont démontré que les chances de retour à l’emploi des patients ne dépendent pas uniquement du type, de la gravité de la lésion ou des soins prodigués mais sont déterminées par un ensemble plurifactoriel.4-12
La liste de ces facteurs est longue, mais certains sont identifiés de longue date dans la littérature scientifique, comme l’âge, la douleur, le niveau de diplôme, le travail manuel, le type d’indemnisation1 ou la judiciarisation des litiges relatifs à l’accident ou aux soins.11 D’autres facteurs font l’objet d’études plus récentes, comme le fait que le patient présente certains traits de personnalité objectivables,13 mais également la qualité de la relation entre le patient et son chirurgien.12
De plus, il est établi que plus la durée de l’arrêt de travail est longue plus les facteurs psychosociaux et environnementaux deviennent déterminants pour le retour à l’emploi.1 De facto, plus la lésion initiale prédit d’emblée un arrêt de longue durée, plus il est primordial d’essayer d’influencer ces facteurs dès le début de l’arrêt de travail pour optimiser les chances de retour à l’emploi.
L’enjeu est de taille puisque les atteintes de la main et du membre supérieur sont particulièrement pourvoyeuses de désinsertion professionnelle. En effet, une méta-analyse de 2020 portant sur 204 publications évoque le chiffre impressionnant de 13 % de patients perdant leur emploi un an après un traumatisme orthopédique.14 En France, les maladies ou lésions ostéoarticulaires et des muscles sont la première cause d’inaptitude au poste de travail ; les lésions de la main et du membre supérieur en représentent environ la moitié.15,16 Or, plus de neuf inaptitudes sur dix aboutissent à un licenciement.17
Concrètement, ne pas prendre en considération l’ensemble des facteurs déterminants du retour à l’emploi revient à exposer le patient à des difficultés majeures, qui dépassent de loin le cadre de sa santé physique.
A priori, le rôle des soignants est de rétablir la fonction pour permettre au patient de reprendre le cours de sa vie le plus rapidement possible. Hélas, parfois, les meilleurs soins ne suffisent pas à remplir cet objectif. En effet, de nombreuses études ont démontré que les chances de retour à l’emploi des patients ne dépendent pas uniquement du type, de la gravité de la lésion ou des soins prodigués mais sont déterminées par un ensemble plurifactoriel.4-12
La liste de ces facteurs est longue, mais certains sont identifiés de longue date dans la littérature scientifique, comme l’âge, la douleur, le niveau de diplôme, le travail manuel, le type d’indemnisation1 ou la judiciarisation des litiges relatifs à l’accident ou aux soins.11 D’autres facteurs font l’objet d’études plus récentes, comme le fait que le patient présente certains traits de personnalité objectivables,13 mais également la qualité de la relation entre le patient et son chirurgien.12
De plus, il est établi que plus la durée de l’arrêt de travail est longue plus les facteurs psychosociaux et environnementaux deviennent déterminants pour le retour à l’emploi.1 De facto, plus la lésion initiale prédit d’emblée un arrêt de longue durée, plus il est primordial d’essayer d’influencer ces facteurs dès le début de l’arrêt de travail pour optimiser les chances de retour à l’emploi.
L’enjeu est de taille puisque les atteintes de la main et du membre supérieur sont particulièrement pourvoyeuses de désinsertion professionnelle. En effet, une méta-analyse de 2020 portant sur 204 publications évoque le chiffre impressionnant de 13 % de patients perdant leur emploi un an après un traumatisme orthopédique.14 En France, les maladies ou lésions ostéoarticulaires et des muscles sont la première cause d’inaptitude au poste de travail ; les lésions de la main et du membre supérieur en représentent environ la moitié.15,16 Or, plus de neuf inaptitudes sur dix aboutissent à un licenciement.17
Concrètement, ne pas prendre en considération l’ensemble des facteurs déterminants du retour à l’emploi revient à exposer le patient à des difficultés majeures, qui dépassent de loin le cadre de sa santé physique.
Identifier les patients ayant un trouble psychique
Les mains ont une fonction prépondérante dans la construction identitaire d’un individu. Il n’y a qu’à regarder un nourrisson pour observer la fascination qu’elles provoquent chez lui. Les mains sont pour lui un trait d’union avec le monde, une passerelle entre le dedans et le dehors. Plus tard, elles garantissent l’indépendance et la liberté dans les rapports aux autres, dans les loisirs et bien sûr dans le travail. Elles sont le fondement des relations humaines intimes, qu’elles servent à deviner ce qui échappe à notre vue ou à caresser l’être aimé. C’est précisément ce lien ténu entre le soma et le psychisme qui est ébranlé à l’occasion d’un traumatisme ou d’une affection, au point parfois de provoquer un trouble psychique.
Les principaux troubles psychiques associés aux traumatismes de la main sont le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et le trouble anxiodépressif (TAD).18,19
Une méta-analyse recommande aux praticiens d’utiliser systématiquement des autoquestionnaires permettant d’identifier les patients présentant des comorbidités psychologiques afin de pouvoir les orienter au plus tôt vers des prises en charge adaptées.20 Il est en effet prouvé que la précocité de la prise en charge psychologique est un facteur favorable d’efficacité tant pour le TSPT21 que pour le TAD.22
Il existe de nombreux autoquestionnaires validés permettant d’investiguer les comorbidités psychiques, mais il semble que certains soient plus adaptés à l’utilisation lors de consultations courantes : pour les symptômes de la dépression, le Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) ; pour l’anxiété, le Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2) ;* pour le TSPT, le PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5).**
L’avantage indéniable de ces outils est qu’ils facilitent la discussion avec le patient sur la nécessité de consulter un psychiatre et/ou un psychologue, car ils permettent d’objectiver le ressenti et de sortir des préjugés que l’on porte collectivement sur la souffrance psychique.
Les principaux troubles psychiques associés aux traumatismes de la main sont le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et le trouble anxiodépressif (TAD).18,19
Une méta-analyse recommande aux praticiens d’utiliser systématiquement des autoquestionnaires permettant d’identifier les patients présentant des comorbidités psychologiques afin de pouvoir les orienter au plus tôt vers des prises en charge adaptées.20 Il est en effet prouvé que la précocité de la prise en charge psychologique est un facteur favorable d’efficacité tant pour le TSPT21 que pour le TAD.22
Il existe de nombreux autoquestionnaires validés permettant d’investiguer les comorbidités psychiques, mais il semble que certains soient plus adaptés à l’utilisation lors de consultations courantes : pour les symptômes de la dépression, le Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2) ; pour l’anxiété, le Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2) ;* pour le TSPT, le PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5).**
L’avantage indéniable de ces outils est qu’ils facilitent la discussion avec le patient sur la nécessité de consulter un psychiatre et/ou un psychologue, car ils permettent d’objectiver le ressenti et de sortir des préjugés que l’on porte collectivement sur la souffrance psychique.
Prendre en charge la douleur chronique
Après la pathologie ou l’accident, surviennent bouleversements et craintes, sans compter les résonances éventuelles avec des traumatismes psychiques antérieurs. Le patient lui-même ignore à quel point son équilibre émotionnel va être perturbé. Certains se remettent rapidement d’un accident lourd de séquelles physiques. Ils reprennent un travail dans un délai acceptable, voire rapide. Ils ne souffrent ni de douleurs chroniques ni ne s’enlisent dans la dépression ou le stress post-traumatique. Ce sont les résilients.
Cependant, ils font tout autant exception que ceux, victimes d’un accident banal et aux lésions a priori peu invalidantes, qui néanmoins sombrent dans une souffrance psychique semblant parfois disproportionnée. Ceux-là sont les retors.
Difficile, lors d’une même consultation, de passer de l’un à l’autre sans être tenté de comparer, sans céder à l’agacement. Or cette douleur, bien que parfois incompréhensible, ne devrait jamais être minimisée, ou pire, mise en doute par le corps médical, mais au contraire écoutée, entendue et traitée.
La douleur chronique n’a pas de fonction. Elle ne sert ni la survie du patient ni sa récupération. Lorsqu’elle se chronicise, elle devient un fardeau, une maladie en soi.26 Le fait de considérer ce type de douleur comme une maladie chronique tend à modifier les attentes du patient envers les soignants (et inversement), en permettant que l’un comme l’autre n’appréhendent plus la douleur seulement par son éradication, mais par son contrôle, c’est-à-dire la restauration fonctionnelle et émotionnelle.27
En effet, la douleur chronique et la souffrance psychique sont intrinsèquement liées et s’influencent mutuellement.28 S’il est couramment admis que les douleurs chroniques peuvent générer des troubles psychiques, il est moins connu que ces derniers sont aussi des facteurs prédisposant les patients à développer des problématiques douloureuses.27
Aussi, toute prise en charge qui ne prendrait pas en compte un modèle biopsychosocial serait vouée à l’échec puisqu’elle ne s’attarderait que sur une partie du problème.29 Toute la difficulté pour le praticien est alors de réussir à orienter le patient vers un médecin de la douleur et un psychiatre/psychologue sans qu’il ait pour autant l’impression qu’on se débarrasse de lui et de sa douleur qui ne veut pas céder.30
Cependant, ils font tout autant exception que ceux, victimes d’un accident banal et aux lésions a priori peu invalidantes, qui néanmoins sombrent dans une souffrance psychique semblant parfois disproportionnée. Ceux-là sont les retors.
Difficile, lors d’une même consultation, de passer de l’un à l’autre sans être tenté de comparer, sans céder à l’agacement. Or cette douleur, bien que parfois incompréhensible, ne devrait jamais être minimisée, ou pire, mise en doute par le corps médical, mais au contraire écoutée, entendue et traitée.
La douleur chronique n’a pas de fonction. Elle ne sert ni la survie du patient ni sa récupération. Lorsqu’elle se chronicise, elle devient un fardeau, une maladie en soi.26 Le fait de considérer ce type de douleur comme une maladie chronique tend à modifier les attentes du patient envers les soignants (et inversement), en permettant que l’un comme l’autre n’appréhendent plus la douleur seulement par son éradication, mais par son contrôle, c’est-à-dire la restauration fonctionnelle et émotionnelle.27
En effet, la douleur chronique et la souffrance psychique sont intrinsèquement liées et s’influencent mutuellement.28 S’il est couramment admis que les douleurs chroniques peuvent générer des troubles psychiques, il est moins connu que ces derniers sont aussi des facteurs prédisposant les patients à développer des problématiques douloureuses.27
Aussi, toute prise en charge qui ne prendrait pas en compte un modèle biopsychosocial serait vouée à l’échec puisqu’elle ne s’attarderait que sur une partie du problème.29 Toute la difficulté pour le praticien est alors de réussir à orienter le patient vers un médecin de la douleur et un psychiatre/psychologue sans qu’il ait pour autant l’impression qu’on se débarrasse de lui et de sa douleur qui ne veut pas céder.30
Prendre en considération les aspects administratifs et juridiques
Pour le patient, l’arrêt de travail de longue durée, en plus d’être une confrontation avec la médecine, se révèle être une confrontation avec l’administration et toute sa complexité. Cette rencontre ne se fait pas sans heurts, les traumatismes de la main concernant majoritairement des travailleurs manuels, peu habitués à cet exercice. Les relations avec les caisses de Sécurité sociale, les assurances et les services des ressources humaines peuvent ainsi vite devenir les préoccupations principales du patient, bien avant la récupération fonctionnelle. Selon MacEachen, le cumul de problèmes relativement banals et bureaucratiques finit par avoir l’effet d’une « dose toxique » affectant la santé du patient au-delà de sa blessure initiale.31
En effet, la moindre erreur commise sur un certificat d’arrêt de travail ou sur le formulaire d’une compagnie d’assurances est systématiquement sanctionnée financièrement, entraînant des conséquences directes pour le patient et ses proches. Pis encore, chez les plus précaires, les problèmes administratifs peuvent mener au report ou même à l’abandon des soins.32
Trop souvent, les voies de recours sont elles-mêmes complexes, énergivores et chronophages.
Autant d’écueils potentiels à un parcours de soins qui sont, pour l’essentiel, parfaitement évitables par le praticien : tout d’abord en évitant les erreurs sur les certificats d’arrêts de travail (problèmes de dates, de dénomination des pathologies, de nom du patient…) ; ensuite, lorsque l’erreur a été commise, en acceptant de la rectifier, plusieurs fois si nécessaire ; enfin, en acceptant de remplir les formulaires administratifs, certes contraignants, mais néanmoins essentiels.
En effet, la moindre erreur commise sur un certificat d’arrêt de travail ou sur le formulaire d’une compagnie d’assurances est systématiquement sanctionnée financièrement, entraînant des conséquences directes pour le patient et ses proches. Pis encore, chez les plus précaires, les problèmes administratifs peuvent mener au report ou même à l’abandon des soins.32
Trop souvent, les voies de recours sont elles-mêmes complexes, énergivores et chronophages.
Autant d’écueils potentiels à un parcours de soins qui sont, pour l’essentiel, parfaitement évitables par le praticien : tout d’abord en évitant les erreurs sur les certificats d’arrêts de travail (problèmes de dates, de dénomination des pathologies, de nom du patient…) ; ensuite, lorsque l’erreur a été commise, en acceptant de la rectifier, plusieurs fois si nécessaire ; enfin, en acceptant de remplir les formulaires administratifs, certes contraignants, mais néanmoins essentiels.
Décloisonner les pratiques professionnelles
Chaque acteur intervenant dans la prise en charge du patient tente de faire au mieux, mais la logique « en silo », caractéristique de nos systèmes de santé, a des conséquences désastreuses sur les chances de retour à l’emploi. Le patient devient ainsi le principal canal d’information entre les parties prenantes, entraînant de l’incompréhension, des quiproquos et, in fine, des retards dans le traitement, la réadaptation et des obstacles au retour effectif au travail.33 Évidemment, plus le patient est fragile sur le plan socioprofessionnel et pires sont les conséquences, car il n’est pas en mesure de compenser justement le manque de communication entre les intervenants.
Par nature, la communication et la collaboration entre des professionnels issus de plusieurs sphères et ayant des perspectives différentes sont un véritable défi, d’autant plus dans un contexte global de surcharge administrative.
Néanmoins, une attention particulière devrait être portée aux quelque 20 % de patients qui éprouvent des difficultés prolongées et luttent pour retourner ou rester au travail.31 Pour eux, plus que pour les autres, il est crucial de prendre le temps de contacter les différents acteurs.
Par nature, la communication et la collaboration entre des professionnels issus de plusieurs sphères et ayant des perspectives différentes sont un véritable défi, d’autant plus dans un contexte global de surcharge administrative.
Néanmoins, une attention particulière devrait être portée aux quelque 20 % de patients qui éprouvent des difficultés prolongées et luttent pour retourner ou rester au travail.31 Pour eux, plus que pour les autres, il est crucial de prendre le temps de contacter les différents acteurs.
En Île-de-France et dans le Centre : une solution simple et efficace
En Île-de-France et dans la région Centre, deux associations du Réseau Prévention Main ont notamment pour objectif d’accompagner les patients victimes d’un traumatisme ou d’une pathologie du membre supérieur sur le plan psychologique, socioprofessionnel et juridique. Le Réseau Prévention Main Centre est implanté à Orléans et au CHU Trousseau de Tours (https://www.chirurgiens-main-orleans.fr/les-chirurgiens/reseau-prevention-main-centre-rpmc/). Le Réseau Prévention Main Ile-de-France propose des interventions de sensibilisation à la prévention des accidents aux entreprises et a organisé une campagne de sensibilisation en avril dernier (figure ). Ces structures sont pilotées par une équipe pluriprofessionnelle composée de chirurgiens de la main, d’urgentistes et de kinésithérapeutes, et financées essentiellement par les agences régionales de santé (ARS).
L’équipe de coordination est composée de travailleurs sociaux, de juristes et de psychologues qui, ensemble, accompagnent les patients jusqu’à la reprise du travail ou à l’obtention d’une situation satisfaisante pour eux. La prise en charge est longue (en moyenne plus de deux ans), et ce d’autant plus que l’association accompagne essentiellement les cas « complexes » (accident du travail, perte de capacité fonctionnelle, comorbidités psychiques, douleurs chroniques…).
La prise en charge globale ainsi proposée permet d’améliorer le retour à l’emploi des patients et de raccourcir la durée des arrêts de travail grâce à un accompagnement en face à face par une personne en charge de la coordination.34 Ainsi, un an après l’inclusion dans le dispositif, 38 % des patients sont en poste sur un travail compatible avec leur handicap et seulement 5 % sont en situation de désinsertion professionnelle. Sur le plan psychologique, 87 % des patients présentant un TSPT lors de l’inclusion ont une amélioration nette de leurs symptômes à la fin de la prise en charge (42 % pour les patients atteints de TAD).
Pour toutes les raisons indiquées précédemment, le succès de la prise en charge repose pour beaucoup sur la précocité des orientations et donc de la prise en charge psycho-socioprofessionnelle.
L’équipe de coordination est composée de travailleurs sociaux, de juristes et de psychologues qui, ensemble, accompagnent les patients jusqu’à la reprise du travail ou à l’obtention d’une situation satisfaisante pour eux. La prise en charge est longue (en moyenne plus de deux ans), et ce d’autant plus que l’association accompagne essentiellement les cas « complexes » (accident du travail, perte de capacité fonctionnelle, comorbidités psychiques, douleurs chroniques…).
La prise en charge globale ainsi proposée permet d’améliorer le retour à l’emploi des patients et de raccourcir la durée des arrêts de travail grâce à un accompagnement en face à face par une personne en charge de la coordination.34 Ainsi, un an après l’inclusion dans le dispositif, 38 % des patients sont en poste sur un travail compatible avec leur handicap et seulement 5 % sont en situation de désinsertion professionnelle. Sur le plan psychologique, 87 % des patients présentant un TSPT lors de l’inclusion ont une amélioration nette de leurs symptômes à la fin de la prise en charge (42 % pour les patients atteints de TAD).
Pour toutes les raisons indiquées précédemment, le succès de la prise en charge repose pour beaucoup sur la précocité des orientations et donc de la prise en charge psycho-socioprofessionnelle.
* Le score limite (cut-off point) pour les deux questionnaires est établi ≥ 3.23,24** Le score limite (cut-off point) est établi ≥ 33.25
Références
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