Transfusion à domicile : où en est-on ?

Le principe d’une transfusion sanguine réalisée à domicile est ancien. Dans les années 1980, la mise en pratique de la transfusion à domicile soulevait déjà des questions similaires à celles qui se posent actuellement.¹ Le vieillissement de la population, les réelles difficultés (médicales ou matérielles) de transport de certains patients, l’attention portée à la qualité de vie des patients… constituent des arguments en faveur de la pratique transfusionnelle à domicile. Si les points positifs sont nombreux, des interrogations persistent néanmoins sur la réalisation des transfusions dans un tel contexte. Assurer la sécurité du receveur pendant et après la fin d’un acte transfusionnel représente un élément majeur qui suscite aujourd’hui encore des inquiétudes chez les différents acteurs. Ces craintes peuvent être maîtrisées par la mise au point d’une cartographie des risques appliquée à l’ensemble du processus, de la prescription à la réalisation, et au suivi de la transfusion^{2, 3} en passant par le transport et la préparation. Cette cartographie permet d’identifier les points critiques.
La mise à disposition de recommandations professionnelles, jusque-là inexistantes dans le domaine de la transfusion à domicile, permet de définir un cadre adapté à cette activité, apporte des bases sur lesquelles peuvent s’appuyer les intervenants dans leur pratique quotidienne et met à leur disposition des moyens efficaces en vue de prendre en charge d’une manière optimale les différentes situations auxquelles ils peu- vent être confrontés.

Le développement des alternatives à l’hospitalisation conventionnelle représente depuis plusieurs années un enjeu de santé publique. En 2009, les établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) ont obtenu le statut d’établissement de santé et sont depuis soumis aux mêmes exigences de qualité et de sécurité des soins (certification par la Haute Autorité de santé, continuité médicale 24 h/24 et 7 j/7) que les hôpitaux et cliniques. Dans ce nouveau contexte, la question relative aux modalités de réalisation de transfusions dans le cadre de l’HAD se pose.
L’activité de transfusion sanguine est depuis longtemps autorisée* et réalisée au domicile, dans le seul cadre d’une HAD, afin de garantir toutes les conditions de sécurité et de qualité des soins requises.
À titre d’exemple, lors de séances de chimiothérapies anticancéreuses injectables régulièrement réalisées en HAD, une part non négligeable des réhospitalisations se faisaient au motif d’un besoin transfusionnel du patient. Aussi, les besoins sont importants, et les demandes des patients ou de l’entourage de plus en plus prégnantes. Toutefois, l’activité transfusionnelle en HAD ne représentait que 0,01 % de l’activité totale d’hospitalisation à domicile en 2017. Les séjours ont concerné environ 1 500 patients sur l’année et étaient concentrés sur quelques établissements d’HAD (55 % de l’activité nationale étant réalisée sur 5 établissements, essentiellement publics).
Deux types de freins ont été identifiés : une tarification inadaptée et très fortement déficitaire d’une part, l’absence de recommandations professionnelles d’autre part. Sur le plan financier, la prise en charge des transfusions en HAD a été spécifiquement revalorisée à deux reprises : en 2015, puis en mars 2018**, traduisant l’engagement des pouvoirs publics sur cette question.
Le groupe de travail « Recherche et démarche qualité » de la Société française de transfusion sanguine (SFTS) a mené dès 2008 une réflexion sur les besoins, les exigences réglementaires et sécuritaires, et les freins au dévelop- pement de cette activité thérapeutique. Les résultats des travaux de ce groupe de travail et l’enquête nationale menée en 2012 par la Conférence nationale des coordonnateurs régionaux d’hémovigilance (CNCRH)⁴ ont conduit la SFTS à organiser une session consacrée à cette activité transfusionnelle extrahospitalière au cours de la journée scientifique de printemps du 12 avril 2016. Dans la continuité et suite à une sollicitation de la présidente de la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, la SFTS en collaboration avec la Société française de vigilance et thérapeutique transfusionnelle (SFVTT) et la CNRH a créé un groupe de travail spécifique « HAD et transfusion » dont l’objectif est d’élaborer un guide de recommandations professionnelles*** encadrant le recours à la transfusion sanguine à domicile et d’apporter aux acteurs du secteur des éléments permettant d’assurer une prise en charge adaptée du patient tout en garantissant les exigences de sécurité et de qualité des soins attendues.

La conception et la mise en place de programmes^5-10 ont montré la faisabilité de la transfusion à domicile.
Une étude nationale sur les pratiques de la transfusion à domicile établissait que celles-ci étaient principalement réalisées aux États-Unis, en 1994, par des infirmières enregistrées.¹¹ Plus récemment, une étude néerlandaise montrait que sur 92 services hospitaliers de délivrance, 55 (60 %) étaient impliqués dans la transfusion à domicile,¹² et que les produits sanguins labiles transfusés étaient principalement des concentrés de globules rouges. En France, la transfusion sanguine programmée à domicile est une activité qui existe depuis de nombreuses années, dans le cadre de l’HAD. Toutefois, cette pratique bien établie au sein de certains établissements ne constitue qu’une part marginale de l’activité totale d’hospitalisation à domicile.
Mettre en place une structure ou faire évoluer une structure déjà existante pour la pratique de la transfusion à domicile impose de respecter plusieurs étapes :¹³ définir les critères d’inclusion et d’exclusion (contexte, critères cliniques et biologiques d’inclusion) et l’analyse de la prise en charge pratique du patient ; définir les rôles et responsabilités des différents intervenants, précisant les exigences de formation et d’habilitation des personnels concernés ; mettre en place une organisation garantissant le respect des bonnes pratiques et l’encadrement médical nécessaire à la réalisation de l’acte transfusionnel et son suivi en toute sécurité pour le patient ; enfin, formaliser les procédures et documents nécessaires à l’application des recommandations.
Les patients ayant besoin d’un support transfusionnel programmé et au long cours tels que ceux atteints de myélodysplasies³ pourraient notamment bénéficier d’une prise en charge de ce type. Pour envisager une première transfusion à domicile, les patients doivent justifier d’un ou plusieurs épisodes transfusionnels antérieurs en secteur hospitalier avec un dossier transfusionnel à disposition comprenant au minimum les examens immunohématologiques pré- et post-transfusionnels et les données éventuelles d’hémovigilance. Les recommandations professionnelles émises à ce jour concernent la transfusion d’un seul concentré de globules rouges par épisode. Une nouvelle transfusion est conditionnée aux résultats de l’évaluation clinique et biologique pratiquée dans les 24 heures. La présence d’un proche pendant et surtout après la transfusion est une condition d’inclusion. La présence d’un(e) infirmier(e) durant tout l’acte trans- fusionnel est une exigence d’inclusion, et l’absence d’un proche durant les 2 heures suivant la transfusion est un critère d’exclusion.

La question portant sur la sécurité du patient reste un élément de réflexion central. Dans une étude de 1996¹⁴ analysant la perception de 29 patients transfusés en ambulatoire par rapport à la transfusion à domicile, 27 (93 %) ne souhaitaient pas de transfusion à domicile et 21 (72 %) pensaient que le risque était plus grand que lors d’une transfusion en structure hospitalière.
La crainte de l’apparition d’un effet indésirable chez le receveur et de sa gestion représente un frein à la transfusion au domicile. La prise en charge par des équipes formées et expérimentées⁷ est un facteur facilitant la réalisation d’une transfusion à domicile. D’une façon générale, l’actualisation de la réglementation paraît nécessaire au vu de textes anciens,¹⁵ en prenant notamment en compte les nouvelles technologies permettant une surveillance et une interactivité à distance (télémédecine). La mise à disposition de recommandations¹⁶ intéressant chacune des étapes de la procédure de transfusion à domicile apporte ainsi une aide précieuse dans sa prise en charge.
L’un des objectifs des recommandations professionnelles émises sous l’égide de sociétés savantes est de participer et d’accompagner le développement de la transfusion à domicile en apportant aux différents acteurs les moyens de garantir au patient une sécurité optimale. Les recommandations 12 à 16 détaillent précisément les éléments dont doit disposer le personnel infirmier en charge de l’acte transfusionnel incluant les résultats des examens immunohématologiques permettant le contrôle ultime prétransfusionnel (v. encadré). Sur le plan de la sécurité et de la surveillance du patient pendant et après la transfusion, des consignes sont données : s’assurer, avant la mise en route de la transfusion, qu’un médecin est joignable et en mesure d’intervenir, qu’un proche bien informé du patient participera à la surveillance post-transfusionnnelle en disposant des moyens d’alerte (médecin à contacter, surveillance à distance associée…). La recommandation 16 stipule qu’une procédure précise la conduite à tenir en cas de survenue d’un événement indésirable chez le receveur. Enfin, la mise en application de ces recommandations s’inscrit dans une dynamique de suivi. Elles seront revues à partir des retours d’expérience qu’apporteront les acteurs de terrain.
De plus, le respect des recommandations de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé en matière de transfusion de concentrés de globules rouges¹⁷ permet de pallier d’éventuelles complications liées à la transfusion. Les recommandations définissent les modalités de transfusion et de surveillance chez les patients âgés de plus de 80 ans et abordent la prévention de l’œdème aigu pulmonaire de surcharge en détectant les patients à risque en amont de la transfusion (hypertension artérielle, altération de la fonction systolique ou diastolique du ventricule gauche…).
Enfin, la définition du positionnement de la transfusion en HAD par rapport aux autres modes de transfusion non conventionnels et l’analyse pertinente relative à son financement demeurent nécessaires.^18-20
Sous le statut d’établissements de santé à part entière depuis 2009, les établissements d’hospitalisation à domicile se sont largement développés, et leur activité s’est davantage médicalisée au cours de la dernière décennie.²¹ Ce statut a permis d’aligner les exigences de qualité et de sécurité des soins sur celles des hôpitaux avec hébergement (continuité des soins 24 h/24 et 7 j/7, même certification par la Haute Autorité de santé, autorisation d’activité donnée par les agences régionales de santé...). Bien qu’il persiste encore des disparités entre les structures, les établissements d’HAD ont acquis une grande maturité dans leur expertise tant médicale que de la coordination de soins complexes au domicile (chimiothérapie anti- cancéreuse, traitements intraveineux hospitaliers, néonatologie...). Aussi, les recommandations définies pour l’activité transfusionnelle à domicile apparaissent comme atteignables par les établissements d’HAD, sous réserve d’un important travail préalable de protocolisation. Néanmoins, certains établissements ayant actuellement ce type d’activité respectent d’ores et déjà la très grande majorité des exigences précisées dans les recommandations.
Enfin, le groupe de travail « Hospitalisation à domicile et transfusion », issu du groupe de travail « Recherche et démarche qualité » de la SFTS, s’est proposé de rédiger un guide de recommandations (accessibles sur https://bit.ly/2EsVYOf) afin de promouvoir, dans des situations cliniques définies, le recours à la transfusion à domicile et d’apporter aux acteurs du secteur des éléments permettant d’assurer une prise en charge adaptée du patient tout en garantissant les exigences de sécurité attendues. Les points critiques sont définis. Les risques associés sont recherchés et bénéficient de la mise en place de préconisations et de mesures adaptées en vue de leur prévention. En première analyse, la surveillance du patient à domicile pendant et immédiatement après la transfusion et la disponibilité d’un médecin pouvant intervenir à tout moment en particulier lors de la survenue d’un événement indésirable chez le receveur afin d’assurer son diagnostic et sa prise en charge thérapeutique constituent deux points critiques majeurs. Afin de renforcer la sécurité, l’introduction de technologies modernes de surveillance telle que la vidéotransmission ou l’usage d’objets connectés sera étudiée et encouragée dans une deuxième étape.
Ce groupe s’inscrit notamment dans la continuité des travaux menés dès 2008 par les membres du groupe « Recherche et démarche qualité » et s’appuie sur les résultats de l’enquête réalisée par la Conférence nationale des coordonnateurs régionaux d’hémovigilance en 2012.⁴