Comment prescrire une substitution aux opioïdes ?

Si on envisage une réduction de la consommation, la méthadone est à préférer à la buprénorphine. Pour planifier un arrêt, la buprénorphine est plus sûre, si cela est en accord avec les préférences du patient.
En pratique
Buprénorphine. Il est recommandé de débuter par une posologie de 8 mg si le patient a des signes de sevrage modérés à sévères. En l’absence de signes de sevrage, il est préférable de débuter par 4 mg, puis de prévoir 1 à 2 heures après un autre comprimé sublingual de 4 mg si un syndrome de sevrage est apparu. En fonction de la clinique, la posologie peut être augmentée par paliers de 2 à 8 mg/j jusqu’à un maximum de 24 mg/j (18 mg/j avec la forme lyophilisat), l’efficacité du traitement étant souvent optimale à partir de 16 mg de buprénorphine sublinguale pour un objectif d’arrêt total de la consommation de l’opioïde problématique.
Le sevrage en médicament peut ensuite être débuté après plusieurs mois ou années de traitement. Il est recommandé de réduire les posologies de buprénorphine jusqu'à 25 % toutes les 1 à 4 semaines.
Méthadone. On débute à 20-40 mg/j avec une augmentation de 5-10 mg tous les 3 à 5 jours en s’assurant que le patient a des signes de sevrage et non d’intoxication avant de passer au palier suivant. L'objectif est une posologie entre 60 et 120 mg/j. Le sevrage en médicament, quand il sera envisagé, est plus lent : 5-10 % toutes les 1 à 4 semaines.
D’après : HAS. Traitement du trouble de l’usage d’opioïdes. 10 mars 2022.