Interne en premier semestre d’ophtalmologie, vous êtes de garde aux urgences ophtalmologiques. À 20h20, vous recevez une patiente de 62 ans qui se plaint d’une baisse d’acuité visuelle (BAV) brutale de l’œil droit. L’œil est blanc et indolore.
Question 1 - Avant d’examiner la patiente vous évoquez le (ou les) diagnostic(s) suivant(s) :
Une (ou plusieurs) proposition(s) est (ou sont) exacte(s).
Le glaucome aigu donne un tableau de BAV brutale douloureuse avec un œil rouge.
La BAV n’intervient que très tardivement dans le glaucome chronique. Le glaucome chronique altère le champ visuel.
L’objectif de l’enseignement du deuxième cycle en ophtalmologie est de pouvoir émettre des hypothèses diagnostiques pertinentes devant des tableaux cliniques typiques (œil rouge et douloureux, œil rouge indolore, BAV brutale douloureuse ou indolore).
Question 2 - L’(ou les) élément(s) de l’examen clinique qui vous orienterai(en)t vers une neuropathie optique rétrobulbaire serai(en)t :
Une (ou plusieurs) réponse(s) est (ou sont) exacte(s).
Âge inférieur à 40 ans.
Au contraire, douleur à la mobilisation du globe en cas de neuropathie optique rétrobulbaire.
Signe à rechercher en cas de suspicion de neuropathie ischémique antérieure aiguë.
Un hyphéma désigne la présence de sang dans la chambre antérieure. Un traumatisme peut déclencher un hyphéma. Il n’y a pas de rapport avec la neuropathie optique.
Classiquement une neuropathie optique rétrobulbaire provoque une BAV très rapidement progressive (sur quelques heures), accompagnée d’une douleur rétrobulbaire accentuée à la mobilisation du globe. Le patient peut décrire un scotome.
Vous observez le cliché couleur ci-dessous.
Figure (Source : Gabriel Hallali [photo réalisée grâce au rétinographe Clarus (Zeiss TM) lors d’une journée aux urgences maculaires de l’hôpital intercommunal de Créteil, service du Pr Souied], La Revue du Praticien)
Question 3 - Quelles sont les anomalies visibles sur cette image ?
Une (ou plusieurs) réponse(s) est (ou sont) exacte(s).
Les AMIR s’observent dans une rétinopathie diabétique sévère.
Les taches de Roth se retrouvent lors d’une endocardite infectieuse.
Question 4 - Votre diagnostic est :
Une (ou plusieurs) réponse(s) est (ou sont) exacte(s).
L’image est vraiment typique d’une OVCR.
Question 5 - Afin d’établir la forme clinique de cette OVCR et compléter votre bilan initial, vous décidez de réaliser :
Une (ou plusieurs) réponse(s) est (ou sont) exacte(s).
Le diagnostic de la forme ischémique d’une OVCR repose sur la présence de nombreux territoires rétiniens non perfusés en angiographie à la fluorescéine.
Afin d’objectiver un œdème maculaire.
Pas d’intérêt à la phase aiguë d’une OVCR.
Il est intéressant de doser la CRP en cas de neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) ou d’OACR.
Une ponction de chambre antérieure est réalisée en cas de suspicion d’infection intra-oculaire.
Question 6 - Si l’OCT maculaire met en évidence un œdème maculaire important, votre prise en charge pourra comprendre :
Ce traitement est réalisé dans certains décollements de rétine.
Un positionnement tête vers le bas est prescrit après une chirurgie de trou maculaire.
Le traitement de l’œdème maculaire en cas d’OVCR repose sur les anti-VEGF et les injections de corticoïdes (dexaméthasone).
Le laser focal est un traitement de deuxième intention en cas de macro-anévrysmes rétiniens. En aucun cas il ne doit être réalisé sur la fovéa.
La patiente est perdue de vue après sa première injection intravitréenne. Aucune angiographie n’a été réalisée car la patiente a refusé les soins. Elle revient quatre mois plus tard. Elle se plaint d’une douleur à l’œil droit. La vision ne s’est pas modifiée. L’œil est rouge et douloureux.
Question 7 - Vous recherchez lors de votre examen ophtalmologique :
Une (ou plusieurs) proposition(s) est (ou sont) exacte(s).
Suspicion de glaucome néovasculaire.
Suspicion de glaucome néovasculaire.
Il s’agit de la complication la plus grave et la plus fréquente d’OVCR : le glaucome néovasculaire (GNV).
La prise en charge repose sur la réalisation d’une panphotocoagulation rétinienne (PPR) rapide et parfois d’une chirurgie à visée hypotonisante. Il est important de suivre attentivement les patients les premiers mois suivant une OVCR en raison du risque de GNV.
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