Diagnostic du syndrome des jambes sans repos : Échelle de sévérité
Entourez une seule réponse par question
1. De manière générale, comment évaluez-vous les sensations désagréables dans vos jambes ou vos bras dues au SJSR ?
4 - Très importantes
3 - Importantes
2 - Modérées
1 - Légères
0 - Inexistantes
2. De manière générale, comment évaluez-vous votre besoin de bouger à cause des symptômes du SJSR ?
4 - Très important
3 - Important
2 - Modéré
1 - Légère
0 - Inexistant
3. De manière générale, les sensations désagréables dans vos jambes ou vos bras dues au SJSR ont-elles été soulagées par le fait de bouger ?
4 - Aucun soulagement
3 - Léger soulagement
2 - Soulagement modéré
1 - Soulagement complet ou presque complet
0 - Aucun symptôme à soulager
4. Quelle est l’importance des troubles du sommeil dus aux symptômes du SJSR ?
4 - Très importants
3 - Importants
2 - Modérés
1 - Légers
0 - Inexistants
5. Quelle est l’importance de la fatigue ou de la somnolence ressenties pendant la journée à cause des symptômes du SJSR ?
4 - Très importantes
3 - Importantes
2 - Modérées
1 - Légères
0 - Inexistantes
6. Dans l’ensemble, comment évaluez-vous votre SJSR ?
4 - Très important
3 - Important
2 - Modéré
1 - Léger
0 - Inexistant
7. Avec quelle fréquence avez-vous des symptômes du SJSR ?
4 - Très souvent (6 ou 7 jours par semaine)
3 - Souvent (4 ou 5 jours par semaine)
2 - Parfois (2 ou 3 jours par semaine)
1 - De temps en temps (1 jour par semaine)
0 - Jamais
8. Lorsque vous avez des symptômes du SJSR, quelle est, en moyenne, leur importance ?
4 - Très importants (8 heures ou plus sur 24 heures)
3 - Importants (3 à 8 heures ou plus sur 24 heures)
2 - Modérés (1 à 3 heures ou plus sur 24 heures)
1 - Légers (moins de 1 heure sur 24 heures)
0 - Inexistants
9. D’une manière générale, quel est l’impact des symptômes du SJSR sur votre capacité à accomplir vos activités quotidiennes (par exemple, mener de manière satisfaisante votre vie à la maison, avec votre famille, vos activités avec les autres, votre vie sociale ou professionnelle) ?
4 - Très important
3 - Important
2 - Modéré
1 - Léger
0 - Inexistant
10. Quelle est l’importance de vos troubles de l’humeur (par exemple, colère, déprime, tristesse, anxiété ou irritabilité) dus aux symptômes du SJSR ?
4 - Très importants
3 - Importants
2 - Modérés
1 - Légers
0 - Inexistants
Appréciation de la sévérite des troubles :
0 point : aucune
1 à 10 points : légère
11 à 20 points : moyenne
21 à 30 points : sévère
31 à 40 points : très sévère
Adapté de la version française du questionnaire élaborée par le Réseau Morphée, d’après The International Restless Legs Syndrome Study Group. Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome. Sleep Medicine 2003;4(2):121-32.