Cuba : une histoire longue de la « nation soignante »

En septembre 2020,* Le Point publiait une ­enquête intitulée « Le mystère des médecins cubains ».¹ Une journaliste s’y penchait sur le cas des 14 médecins cubains arrivés en Martinique en juin dernier, afin d’aider les équipes médicales de l’île, submergées par l’épidémie de Covid-19. Leur « chef de brigade » est chargé de coordonner la mission mais aussi de surveiller sa troupe de très près. Un tel contrôle n’est pas sans révéler les risques de défection dont les autorités cubaines sont bien conscientes. Quant au bilan de l’aide médicale, les médecins de Martinique sont plusieurs à souligner que les Cubains ne peuvent pratiquer sans supervision puisqu’ils ne parlent ni ne comprennent le français. Ce constat vient nuancer les discours emphatiques qui avaient accompagné l’arrivée des « Brigades blanches » sur le territoire français : comme en Italie ou en Andorre, la pandémie avait mis sous les projecteurs la diplomatie médicale de Cuba, et son statut autoproclamé de petit pays anticapitaliste qui viendrait aider le Vieux Monde à pallier ses manques.
Pourtant, l’aide médicale cubaine est loin d’être gratuite : troisième principal poste de revenus de l’île avec les envois d’argent par la diaspora et le tourisme, la solidarité médicale est censée profiter à tout le monde. Or les médecins cubains ne touchent qu’une partie de leur salaire et le reste va directement aux caisses de l’État castriste. C’est cette caractéristique du contrat de travail des brigadistes qui a poussé certaines organisations non gouvernementales à parler d’« esclavage moderne ». Cet argument a été repris par Donald Trump dans les derniers temps de sa campagne pour décrédibiliser Cuba. Et, de fait, le journal de France Culture du 1^er novembre 2020 donne à entendre les voix de Cubains qui affirment que leur aide sincère est instrumentalisée par l’escalade politique de la présidentielle états-unienne.²
Au-delà de ces débats partisans, c’est bien la « tradition médicale » de Cuba qui est au cœur du sujet. Or, comme toute « tradition nationale », celle-ci est largement construite par un discours nationaliste qui fait de la spécialité médicale et sanitaire un étendard patriotique. Et cette pratique ne date pas de la révolution de 1959, loin de là. Explorer l’histoire longue de cette « nation soignante » permet d’en comprendre les enjeux politiques de longue durée et de replacer la séquence révolutionnaire castriste dans une chronologie plus large, qui inclut le passé impérial et esclavagiste d’une île espagnole jusqu’en 1898. Une telle mise en perspective historique permet d’éclairer certains liens entre médecine, santé, souveraineté politique et projet de société, dont les implications dépassent largement les frontières cubaines.

Durant tout le xix^e siècle, Cuba est le territoire qui dénombre le plus de médecins et de chirurgiens assermentés au monde. Pour l’historien Adrián López Denis, en 1827, le pays compte 715 médecins par million d’habitants, un chiffre qui devance de loin la plupart des pays européens en 1890.³ À La Havane, dans les années 1830, on compte 1 400 médecins par million d’habitants, un taux supérieur à celui de Paris dans les années 1870. Ce niveau exceptionnel de médicalisation professionnelle s’explique par la conjonction de divers facteurs, parmi lesquels se distingue la place centrale de l’esclavage dans la société de plantation cubaine, vouée au sucre dès les années 1820. La manne commerciale de l’île repose en effet sur la traite illégale d’hommes et de femmes déportés d’Afrique. Cette population indispensable pour l’économie du territoire permet de nombreuses expérimentations aux médecins créoles, qui se spécialisent dans les « tournées » sur les plantations caféières : examens ou autopsies, les esclaves sont les cobayes d’une profession en plein essor. S’ajoutent à cela une forte urbanisation et une militarisation croissante de la Grande Antille. Ces trois critères réunis expliquent en partie, toujours selon López Denis, l’exception médicale cubaine construite pendant la domination espagnole de l’île.
C’est ce même pouvoir impérial et les circulations problématiques des savoirs qu’il implique qui ordonnent un des grands thèmes épidémiologiques du début du xix^e siècle. Le vaccin antivariolique mis en place en Grande-Bretagne à la fin du xviii^e siècle, par Edward ­Jenner, fut à l’origine d’une expédition dite « philanthropique » lancée par l’Espagne vers ses territoires américains. La Real Expedición filantrópica de la Vacuna arrive à La Havane en 1804, où ses enjeux sont de taille : alors que le sucre cubain remplace celui de Saint-Domingue devenu cette même année Haïti indépendante, il faut pouvoir « préserver » les esclaves des menaces sanitaires. Sans eux, pas de sucre. Et comme dit l’adage cubain « Sin azúcar no hay país » (« Sans sucre, pas de pays »). Selon l’historienne Stéphanie H. González, cette expédition du vaccin est avant tout un « outil d’empire » destiné à faire prospérer la machine coloniale antillaise.⁴
En effet, de nombreux périls guettent la nouvelle « perle des Antilles ». Et ils ne sont pas seulement politiques. En 1833, le choléra, qui s’abat sur la moitié de la planète, gagne les côtes cubaines. La Havane est alors au centre des réseaux commerciaux du monde atlantique. L’avocat José Antonio Saco publie une Lettre sur le choléra-morbus asiatique dans laquelle il réunit tout ce qu’il peut glaner sur l’épidémie.⁵ Il s’attarde en particulier sur un débat qui reflète les réalités socio-économiques de l’île. Selon certains, la maladie serait entrée à Cuba via les navires négriers clandestins. De là à considérer que les esclaves sont le vecteur de contagion, il n’y a qu’un pas, que les créoles racistes franchissent volontiers. Pour Saco, la polémique est l’occasion de rappeler que Cuba doit en finir avec la traite illégale et compter sur une immigration blanche pour « assainir » son économie et sa population, trop liées selon lui à l’« odieux commerce ». Pour la Couronne espagnole, la situation est une occasion de réaffirmer que l’île a besoin d’une tutelle impériale pour gérer cette crise.

Or c’est précisément cette tutelle impériale qui est remise en cause par un groupe de petits propriétaires terriens de l’est de l’île en 1868. Leur révolte est le point de départ de 30 années de guerre presque continue entre les partisans du statu quo colonial et les séparatistes insurgés. Jusqu’en 1898, Cuba est un des principaux théâtres du démantèlement de l’empire espagnol, avec comme point d’orgue la guerre dite « hispano-américaine » de 1895-1898, qui voit les États-Unis intervenir dans cette lutte fratricide entre sujets de la Couronne. Comme l’explique l’historien Daniel A. Rodríguez, cette longue période de guerre anticoloniale coïncide presque exactement avec la révolution scientifique du dernier tiers du xix^e siècle, caractérisée par les découvertes ­bactériologiques de Pasteur et de Koch.⁶ De fait, c’est au milieu de cette séquence guerrière que Carlos J. Finlay, médecin cubain d’origine franco-écossaise, fait le premier l’hypothèse du rôle d’un certain type de moustique comme agent de propagation de la fièvre jaune. Formé en France et aux États-Unis, le scientifique cubain, ­devenu depuis le porte-drapeau du patriotisme médical, doit pourtant attendre qu’en 1900, pendant l’occupation militaire de l’île par les États-Unis, une commission étrangère dédiée à l’éradication du fléau valide ses ­propositions et les entérine. Ici encore, la dimension impériale des usages de la science est manifeste. Cette même fièvre jaune étudiée par Finlay est au cœur du conflit entre Espagnols loyalistes et Cubains insurgés : selon la vulgate, le général indépendantiste Máximo Gómez disait que ses meilleurs généraux s’appelaient Juin, Juillet et Août, pour les mois durant lesquels les maladies tropicales décimaient les rangs ennemis. Durant la dernière guerre, entre 1895 et 1898, on estime que les maladies tuèrent 22 % du contingent et furent responsables de 93 % des décès.⁷
Dans la séquence finale de cet ultime conflit, les Espagnols lancent une stratégie qui reste tristement célèbre sous le nom de « Reconcentración » : il s’agit du déplacement forcé de dizaines de milliers de Cubains ruraux dans les zones urbaines de l’ouest du pays pour les empêcher de soutenir la rébellion. Ce déracinement en pleine guerre déclenche famines et épidémies, qui tuent entre 150 000 et 170 000 personnes, soit presque 10 % de la population de l’île.⁶ Ce désastre démographique, le plus important depuis la conquête, laisse au gouvernement militaire provisoire états-unien en charge d’opérer la transition de l’ancienne colonie vers l’indépendance « une nation de spectres », comme la qualifie un chef de dispensaire contemporain des faits.⁸ Cette période de transition de souveraineté est souvent décrite comme un temps d’effervescence pour l’hygiénisme et la médecine de prévention à Cuba ; or si les États-Uniens lancent de nombreuses campagnes de vaccination et d’éducation aux soins, c’est aussi pour garantir leur propre sécurité sanitaire. Les échanges entre le sud des États-Unis et ce que beaucoup considèrent déjà comme son arrière-cour caribéenne sont très nombreux : la république nord-­américaine a tout intérêt à éradiquer les maladies de la future république cubaine.⁹ Plus encore, l’amendement Platt, accolé à la Constitution de Cuba indépendante en 1902, précise expressément dans son 5^e article que si le gouvernement cubain ne parvient pas à maintenir des conditions sanitaires acceptables pour ses habitants, le voisin du Nord s’octroie le droit d’intervenir à nouveau. Entre l’expérience de la guerre impériale et celle de la prise en charge néocoloniale par la tutelle états-unienne, la génération médicale cubaine de l’indépendance ­développe un modèle de santé hérité des Espagnols, ­renforcé par 30 ans de conflit, et inspiré par les commissions de l’occupant ; il en ressort un lien redoublé entre souveraineté politique et mesures sanitaires, illustré par la métaphore du fléau colonial désormais éradiqué. Le nationalisme médical cubain est né.

C’est ce même nationalisme médical qui préside en 1903 à la proposition d’un des nombreux médecins membres de la première Assemblée législative de la République cubaine : avec d’autres confrères, José A. Malberty propose de donner à la santé un secrétariat d’État, du rang d’un ministère, en lieu du « département » qui lui est attribué à l’indépendance. C’est une nouvelle fois le contexte néo-impérial qui détermine l’issue de cette initiative ­institutionnelle : en 1909, après 3 ans d’une deuxième ­occupation militaire états-unienne, Cuba est le premier pays au monde à fonder un secrétariat d’État à la Santé et à l’Assistance. À sa tête, Matías Duque Perdomo, Premier ministre de la Santé de la planète, est un vétéran des guerres d’indépendance. Dans les décennies qui suivent, la santé cubaine se focalise sur les chantiers socio-sanitaires nés avec le siècle : la tuberculose, qui touche nettement plus les populations pauvres non blanches du fait de leur condition socio-économique défavorable,¹⁰ la mortalité infantile et l’éducation des familles aux soins des enfants, et l’acquisition des réflexes d’hygiène et de prévention sont la mission de dispensaires, qui essaiment dans les villes d’abord, et progressivement dans le territoire rural insulaire. Le flot d’immigration espagnole qui abreuve Cuba de la fin du xix^e siècle à la Deuxième Guerre mondiale crée aussi un réseau de sociétés d’aide et de mutuelles, dont les membres sont issus des mêmes régions péninsulaires. Cet héritage colonial ne concerne pas les populations afro-descendantes, qui ne bénéficient pas des mêmes circuits d’assistance. En 1940, l’accès aux soins médicaux est entériné comme un droit fondamental par la nouvelle constitution démocratique.

Au prisme de ce panorama historique, 1959 et le triomphe de la révolution de Fidel Castro ne sauraient représenter le premier jalon de la construction d’une «nation soignante ». Dès l’instauration du nouveau régime, la santé et l’éducation gratuites et universelles ont été les étendards révolutionnaires du pouvoir. Les campagnes de vaccination et d’éducation à la médecine préventive qui sont lancées ne sont pas sans rappeler, mutatis mutandis, les initiatives précédentes, qui intervinrent elles aussi à des moments de transition politique. Après 1962, isolée par son alignement avec le camp soviétique, Cuba doit redéfinir sa place dans la géopolitique mondiale, et pour cela il apparaît qu’exporter la révolution est la méthode la plus rentable. Dès 1963, Cuba envoie donc des combattants soutenir l’Algérie face au Maroc pendant la guerre des Sables ; mais il ne s’agit pas seulement de former des guérilleros ; les premières brigades médicales sont aussi du voyage.¹¹ C’est le début d’une pratique qui s’instaure comme monnaie d’échange politique. La solidarité internationaliste rapporte à Cuba des alliés redevables et une image internationale supposément inattaquable. Les intérêts politiques sont pourtant toujours primordiaux, et en cela la cartographie de cette première aide médicale internationale est éloquente : Angola, Guinée équatoriale, Érythrée, les ennemis des ennemis deviennent des amis à secourir. Dans l’île, Ernesto « Che » Guevara, médecin de formation, définit dans un discours de 1960 ce que doit être le « médecin révolutionnaire » : l’homme nouveau d’une médecine nouvelle, entièrement voué au bien du peuple avant son intérêt propre.¹² Fidel Castro, lui, voit Cuba comme « le phare qui illumine des millions et des millions d’hommes et de femmes ».¹³ Cette politique est largement modifiée par la chute du bloc soviétique en 1989. À partir de cette date, le recours à la santé devient plus explicitement une source de revenus pour l’île, qui sombre dans une crise sans précédents. Au tournant du xxi^e siècle, ce sont les nouveaux « pays amis » qui béné­ficient de l’aide médicale cubaine contre des denrées ou des services : le Venezuela de Chávez, le Brésil de Lula et Rousseff, l’Équateur de Correa ou la Bolivie de Morales. Parallèlement, Cuba développe ces dernières années une spécialité en biotechnologie, présentée comme le résultat de l’embargo états-unien qui priverait les Cubains de nombreux médicaments.¹⁴ Une recherche qui se veut ­révolutionnaire et de résistance aurait donc donné le premier vaccin contre la méningite B, ainsi qu’un produit contre le cancer que certains médias internationaux ont appelé à tort « vaccin ». La nouvelle, en avril dernier, de la création d’un médicament cubain efficace contre la Covid-19 a soulevé des débats similaires sur l’instrumentalisation idéologique des découvertes médicales.^{15, 16}

L’histoire longue des liens entre santé, médecine et ­politique à Cuba montre bien que tout ne commence pas en 1959. À l’inverse, les mesures médicales et sanitaires de cette révolution s’appuient en partie sur un héritage à la fois impérial, espagnol, états-unien et nationaliste. C’est à la fois avec et contre diverses puissances de domination que Cuba a construit sa spécialité médicale. Cette dernière parle de son lien fort avec l’histoire de la traite esclavagiste et de la plantation sucrière, mais aussi de sa longue histoire de territoire sous tutelle espagnole et de sa lutte pour exister si près de l’impérialisme états-unien. La gratuité et l’accès universel aux soins sont une grande nouveauté de 1959 et du régime castriste, mais l’internationalisme sanitaire en révèle bien plus les limites qu’il n’en fait la promotion. Cuba a fait de son « nationalisme médical » historique un énième outil de communication ainsi qu’un moyen de survie.