Faire des pieds et des mains ?

La goutte, dont la prévalence serait d’environ 1 % en France, est due à une surcharge en acide urique, responsable d’arthrites hyperalgiques à la phase aiguë puis de manifestations articulaires chroniques. Facteurs favorisants : sexe masculin, âge, ménopause, syndrome métabolique, maladies cardiovasculaires, diurétiques, insuffisance rénale, alimentation riche en viande et fruits de mer, consommation d’alcool fort et bière (pas le vin), de sodas sucrés (fructose), obésité. Les accès aigus sont liés à l’accumulation de microcristaux d’urate de sodium dans la cavité articulaire.
Les tophus sont des dépôts tissulaires d’acide urique constitués de cristaux agglomérés, finissant par former un « caillou » sous-cutané de consistance crayeuse au voisinage des articulations superficielles (coudes, genoux, mains et pieds…). Avant ce stade, moins fermes, ils sont constitués d’un liquide séro-hématique visqueux riche en cristaux, qui peut s’écouler en cas de fistulisation à la peau (risque de sur- infection). Les tophus, stigmates d’une maladie très évoluée, peuvent partiellement régresser sous la combinaison colchicine + hypo-uricémiant (allopurinol, fébuxostat).

L’allopurinol en traitement de fond diminue la synthèse de l’acide urique en inhibant la xanthine oxydase. Il est utilisé à posologie croissante, en dose unique journalière, en commençant à 100 mg/j, à augmenter selon l’effet sur l’hyperuricémie, par paliers de 100 mg toutes les 3-4 semaines, jusqu’à 300 mg/j, posologie à adapter à la clairance de la créatinine (ClCr). Cependant, à 300 mg, environ 60 % des patients n’atteignent pas l’uricémie cible : 60 mg/L. La colchicine, médicament à marge thérapeutique étroite, lui est associée pendant 6 mois pour éviter les crises, 1 mg/j si ClCr > 50 mL/min, à réduire à 0,5 mg/j si diarrhée (contre- indiquée si ClCr < 30, chez l’insuffisant hépatique sévère et en association avec pristinamycine et macrolides).

En cas d’échec des hypo-uricémiants classiques et de leurs combinaisons, la pégloticase, enzyme uricase pégylée (disponible en France sous ATU, perfusion IV de 8 mg tous les 15 jours, après prémédication par antihistaminique et corticoïde car risque allergique), permettrait à l’organisme de dissoudre les cristaux d’urée accumulés dans les articulations.

Ce patient est revu à 1 mois pour surveillance de la tolérance clinique (troubles digestifs fréquents sous colchicine et effets secondaires cutanés dus à l’allopurinol : prurit, éruptions érythémateuses, papuleuses et vésiculeuses, parfois graves et fatales avec des réactions de Lyell, de Stevens-Johnson, d’érythème polymorphe, ou encore de syndrome d’hypersensibilité généralisée) et biologique. On vise une uricémie < 60 mg/L, voire même 50 pour cette goutte tophacée sévère.