Laurence, 49 ans, sans antécédent, consulte car ses orteils sont devenus violacés progressivement sur 1 mois. Apyrétique, elle a depuis 2 semaines une rhinorrhée, majorée ces dernières 48 h, associée à : asthénie, toux, agueusie, discrète sensation d’essoufflement… Elle avait consulté 4 semaines plus tôt un rhumatologue pour une sciatalgie droite qui persiste, avec parésie des releveurs du pied et du triceps sural (IRM lombaire normale). Bilan sanguin (CRP, VS, NFS, EPP) et hépatique, TSH, fonction rénale, ECBU normaux. Sérologies VHB, VHC, VIH, Lyme négatives.
Elle a reçu de la prednisolone à 1 mg/kg pendant 1 semaine (rhumatologue) avec un relais par kétoprofène (remplacé ensuite par oxycodone et paracétamol).
À l’examen : auscultation cardiopulmonaire normale (léger souffle systolique). Acrocyanose violacée des orteils remontant jusqu’au médio-pied, bilatérale. Pouls des membres inférieurs normaux. Dysesthésie, exacerbée depuis 48 h (port de chaussures difficile).
La patiente est adressée à l’hôpital pour un test Covid-19. La PCR était positive et le scanner pulmonaire normal. Après retour à domicile (confinement et suivi par téléconsultations), l’évolution a été favorable, mais l’amélioration des symptômes a été très lente (4 semaines).
Toux, fièvre, asthénie, troubles gastro-intestinaux sont les symptômes les plus fréquents du Covid-19 ;1 cependant, de nombreuses manifestations cutanées sont décrites.
D’après une revue de la littérature (88 articles),2 les lésions type papules rouges violacées des extrémités qui sont douloureuses représentent 15 % des atteintes dermatologiques du Covid-19.
Leur délai d’apparition est variable : de 3 jours avant le diagnostic à 13 jours après celui-ci, ce qui pourrait expliquer le fait que les tests PCR sont souvent négatifs. Elles toucheraient 12,5 % des patients au début des symptômes typiques. Il n’y a pas de corrélation avec la sévérité de l’infection.
Dans une autre étude incluant 88 patients,3 18 sujets ont eu (entre autres) des symptômes dermatologiques, survenant soit au moment du diagnostic (chez 8 patients), soit après hospitalisation (10). Les aspects cutanés sont divers et peu spécifiques : rash érythémateux, urticaire étendue, vésicules pseudovaricelleuses.
Dans l’enquête française Covidskin, sur 245 cas, 165 avaient des engelures, inhabituelles pour la saison, apparaissant chez des sujets jeunes, le plus souvent ni graves ni contagieuses et PCR négatives.
L’histologie après biopsie des lésions4-5 montre des thrombus intravasculaires au niveau cutané, avec un dépôt de complexe C5b9 et C4d, surtout dans les formes sévères.
La prise de corticoïdes puis d’AINS a-t-elle pu augmenter la durée des symptômes et influer sur le portage du virus ? à ce jour, il n’y a pas de consensus sur l’utilisation des glucocorticoïdes au cours de l’infection par le Covid-19. Même dans les cas graves (pneumonies, détresse respiratoire aiguë), leur place à la phase aiguë est controversée : quel patient traiter et quand, pendant combien de temps ? Quelle molécule choisir ? D’autant que nous connaissons les effets indésirables des traitements anti-inflammatoires : retard de l’élimination du virus et augmentation du risque d’infection secondaire, particulièrement chez les patients immunodéprimés.
1. Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with SARS- CoV-2 in Wuhan, China. Allergy 2020 [published online ahead of print, 2020 Feb 19].
2. Sachdeva M, Gianotti R, Shah M, et al. et al. Cutaneous manifestations of COVID-19 : Report of three cases and a review of litterature. J Dermatol Sci 2020 [published online ahead of print, 2020 Apr 29].
3. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19 : a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:e212-e213.
4. Magro C, Mulvey JJ, Berlin D, et al. Complement associated microvascularinjury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl Res 2020;220:1-13.
5. Gianotti R, Veraldi S, Recalcati S, et al. Cutaneous clinico-pathological findings in three COVID-19 positive patients observed in the metropolitan area of Milan, Italy. Acta Derm Venereol 2020;100 100(8):adv00124.
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