Une femme de 23 ans ayant pour antécédents une appendicectomie et une extraction des dents de sagesse consulte pour une fièvre évoluant depuis 24 heures et des douleurs lombaires irradiant vers le pubis, associées à un épisode de vomissements.
Sa température est de 38,5 °C sans signes de mauvaise tolérance, l’abdomen est souple et indolore, et la douleur est reproduite à l’ébranlement de la fosse lombaire droite.
La bandelette urinaire est positive, avec présence de leucocytes et de nitrites. Vous débutez une antibiothérapie par ciprofloxacine 500 mg 2 fois/j et vous la revoyez en consultation à 48 heures avec les résultats de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) [figure ]. Elle est désormais apyrétique et les douleurs ont diminué. Vous décidez donc d’un relais par amoxicilline 1 g 3 fois/j pour une durée de 10 jours.
Sa température est de 38,5 °C sans signes de mauvaise tolérance, l’abdomen est souple et indolore, et la douleur est reproduite à l’ébranlement de la fosse lombaire droite.
La bandelette urinaire est positive, avec présence de leucocytes et de nitrites. Vous débutez une antibiothérapie par ciprofloxacine 500 mg 2 fois/j et vous la revoyez en consultation à 48 heures avec les résultats de l’examen cytobactériologique des urines (ECBU) [
En cas de pyélonéphrite aiguë, il est indispensable de réaliser un ECBU. L’hémoculture n’est pas systématique1, et un bilan complémentaire (hémogramme, créatininémie et protéine C-réactive) n’est recommandé qu’en cas de risque de complication. Une imagerie lors d’un premier épisode non compliqué n’est pas indispensable.2
Les facteurs de risque de complications des infections urinaires3 sont : anomalie(s) organique(s) ou fonctionnelle(s) de l’arbre urinaire, sexe masculin, grossesse, âge supérieur à 75 ans ou supérieur à 65 ans avec au moins trois critères de Fried (perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite), insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 mL/min) et immunodépression grave. Le diabète n’est pas considéré comme un facteur de risque de complication.
Dès l’ECBU réalisé, une antibiothérapie probabiliste est débutée généralement en ambulatoire sauf en cas de signes de gravité clinique, de forme hyperalgique, de vomissements, de difficultés d’observance ou de surveillance, ou de risque de décompensation d’une comorbidité. Elle repose sur :3
- les fluoroquinolones : la ciprofloxacine ou la lévofloxacine par voie orale, sauf en cas de prise d’un antibiotique de cette classe dans les 6 derniers mois (risque de résistance) ;
- ou une céphalosporine de 3e génération (C3G) par voie parentérale : céfotaxime par voie veineuse ou ceftriaxone par voie veineuse ou intramusculaire.
Les principales limites à l’utilisation des fluoroquinolones sont :
- un taux de résistance des entérobactéries en augmentation, dépassant désormais 10 % pour l’ofloxacine (non proposée en probabiliste), mais restant inférieur à 10 % pour la ciprofloxacine et la lévofloxacine dans les pyélonéphrites aiguës simples en l’absence d’exposition dans les 6 mois précédents (données de l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques, 2015-2016) ;4
- une toxicité non négligeable, en particulier chez les personnes âgées (tendinopathie, syndrome confusionnel, anévrisme/dissection artérielle…).
Une réévaluation clinique doit être réalisée à 48 heures et permettre l’adaptation du traitement selon l’antibiogramme, en choisissant l’antibiotique efficace ayant le spectre le plus étroit. En cas de souche sensible, l’amoxicilline est le traitement de choix pour un relais. Dans les autres cas, on peut envisager un relais par amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxazole, fluoroquinolones (ou éventuellement céfixime pour une pyélonéphrite non compliquée, mais l’absorption et la diffusion du céfixime sont très variables). La durée du traitement antibiotique recommandée est de 7 jours en cas de traitement par fluoroquinolones et/ou bêtalactamine parentérale, et de 10 jours avec les autres antibiotiques.3 Il n’est pas nécessaire de contrôler l’ECBU en fin de traitement en cas d’évolution favorable.
Les facteurs de risque de complications des infections urinaires3 sont : anomalie(s) organique(s) ou fonctionnelle(s) de l’arbre urinaire, sexe masculin, grossesse, âge supérieur à 75 ans ou supérieur à 65 ans avec au moins trois critères de Fried (perte de poids involontaire au cours de la dernière année, vitesse de marche lente, faible endurance, faiblesse/fatigue, activité physique réduite), insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 mL/min) et immunodépression grave. Le diabète n’est pas considéré comme un facteur de risque de complication.
Dès l’ECBU réalisé, une antibiothérapie probabiliste est débutée généralement en ambulatoire sauf en cas de signes de gravité clinique, de forme hyperalgique, de vomissements, de difficultés d’observance ou de surveillance, ou de risque de décompensation d’une comorbidité. Elle repose sur :3
- les fluoroquinolones : la ciprofloxacine ou la lévofloxacine par voie orale, sauf en cas de prise d’un antibiotique de cette classe dans les 6 derniers mois (risque de résistance) ;
- ou une céphalosporine de 3e génération (C3G) par voie parentérale : céfotaxime par voie veineuse ou ceftriaxone par voie veineuse ou intramusculaire.
Les principales limites à l’utilisation des fluoroquinolones sont :
- un taux de résistance des entérobactéries en augmentation, dépassant désormais 10 % pour l’ofloxacine (non proposée en probabiliste), mais restant inférieur à 10 % pour la ciprofloxacine et la lévofloxacine dans les pyélonéphrites aiguës simples en l’absence d’exposition dans les 6 mois précédents (données de l’Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques, 2015-2016) ;4
- une toxicité non négligeable, en particulier chez les personnes âgées (tendinopathie, syndrome confusionnel, anévrisme/dissection artérielle…).
Une réévaluation clinique doit être réalisée à 48 heures et permettre l’adaptation du traitement selon l’antibiogramme, en choisissant l’antibiotique efficace ayant le spectre le plus étroit. En cas de souche sensible, l’amoxicilline est le traitement de choix pour un relais. Dans les autres cas, on peut envisager un relais par amoxicilline-acide clavulanique, cotrimoxazole, fluoroquinolones (ou éventuellement céfixime pour une pyélonéphrite non compliquée, mais l’absorption et la diffusion du céfixime sont très variables). La durée du traitement antibiotique recommandée est de 7 jours en cas de traitement par fluoroquinolones et/ou bêtalactamine parentérale, et de 10 jours avec les autres antibiotiques.3 Il n’est pas nécessaire de contrôler l’ECBU en fin de traitement en cas d’évolution favorable.
Pour en savoir plus
1. Velasco M, Martínez JA, Moreno-Martínez A, Horcajada JP, Ruiz J, Barranco M, et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: are they necessary? Clin Infect Dis 2003;37: 1127-113010.1086/378291.
2. Van Nieuwkoop C, Hoppe BPC, Bonten TN, van’t Wout JW, Aarts NJM, Mertens BJ, et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis 2010;51:1266-127210.1086/657071.
3. Caron F, et al. Practice guidelines for the management of adult community- acquired urinary tract infections. Med Mal Infect 2017.
4. Onerba (Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques): rapport d’activité 2015–2016.
2. Van Nieuwkoop C, Hoppe BPC, Bonten TN, van’t Wout JW, Aarts NJM, Mertens BJ, et al. Predicting the need for radiologic imaging in adults with febrile urinary tract infection. Clin Infect Dis 2010;51:1266-127210.1086/657071.
3. Caron F, et al. Practice guidelines for the management of adult community- acquired urinary tract infections. Med Mal Infect 2017.
4. Onerba (Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques): rapport d’activité 2015–2016.
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