Un homme de 65 ans, traité 2 mois auparavant pour une infection urinaire, a des signes fonctionnels urinaires, de la fièvre et des frissons depuis 12 heures. Pas de rétention d’urines à l’examen clinique.
La bandelette faite au cabinet est positive pour les leucocytes et les nitrites. Une antibiothérapie par ofloxacine (200 mg 2 x/j pendant 2 semaines), efficace antérieurement, lui est de nouveau prescrite.
Après 48 h, fièvre et symptômes persistent.
L’ECBU (figure) confirme une infection à Proteus mirabilis résistant aux fluoroquinolones.
Le cotrimoxazole substitué à la FQ permet une résolution rapide de la symptomatologie.
La bandelette urinaire a une valeur prédictive positive > 85 % chez l’homme. Chez la femme, c’est au contraire sa valeur prédictive négative qui est excellente.1
L’ECBU est indispensable avant l’antibiothérapie. Seuils retenus : leucocyturie ≥ 104/mL et bactériurie ≥ 103 UFC/mL. Toutefois, la symptomatologie prime toujours en cas de discordance clinico-biologique (valeurs inférieures au seuil).
Escherichia coli est le principal micro-organisme responsable d’infections urinaires masculines (environ 70 % des documentations). Les bactéries incriminées sont toutefois légèrement plus variées que chez la femme (E. coli : 90 % des infections urinaires communautaires).2
Le traitement peut être différé et adapté à l’antibiogramme lorsque le patient est peu symptomatique et apyrétique. Si, au contraire, une antibiothérapie probabiliste doit être débutée (mauvaise tolérance de l’infection), on recommande en première intention :
– parmi les fluoroquinolones : la ciprofloxacine ou la lévofloxacine – sauf en cas de prise d’une molécule de cette famille dans les 6 mois (risque de résistance) ;
– céphalosporine de 3e génération par voie parentérale : céfotaxime ou ceftriaxone.3
Les fluoroquinolones ou le cotrimoxazole, dont la bonne diffusion prostatique est connue, sont à privilégier lors des infections à entérobactéries documentées à l’antibiogramme. La durée d’antibiothérapie est de 14 jours pour les fluoroquinolones, le cotrimoxazole (Bactrim Forte) ou les β-lactamines injectables ; 21 jours pour les autres molécules ou en cas d’uropathie sous-jacente non corrigée.3
Les formes non fébriles avec symptômes irritatifs au 1er plan peuvent bénéficier d’un traitement plus court par voie orale : fluoroquinolones, cotrimoxazole, furadantine, pivmécillinam pour 7 jours et fosfomycine (doses de 3 g à J1, J3 et J5).
Les résultats de l’étude prospective randomisée (PROSTA­SHORT) comparant des durées de 7 et 14 jours d’antibiothérapie seront disponibles prochainement. En attendant, la prescription doit rester de 14 jours au minimum.
Un ECBU systématique n’est pas recommandé si l’évolution est favorable. échographie (recherche et quantification d’un résidu post- mictionnel), consultation urologique � bilan urodynamique et débimétrie sont demandés dès la première prostatite (dysurie ou suspicion d’une anomalie des voies urinaires), au 2e épisode sinon.
Références
1. Etienne M, Pestel-Caron M, Chavanet P, Caron F. Performance of the urine leukocyte esterase and nitrite dipstick test for the diagnosis of acute prostatitis. Clin Infect Dis 2008;46:951-3.
2. SPILF. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte. Mise au point, 2015. https://bit.ly/2VlmXk8
3. Caron F, Galperine T, Flateau C, et al. Practice guidelines for the management of adult community-acquired urinary tract infections. Med Mal Infect 2018;48:327-58.
4. Schaeffer AJ, Nicolle LE. Clinical Practice. Urinary Tract Infections in Older Men. N Engl J Med 2016;374:562-71.

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