Principales complications de l’insuffisance rénale chronique et leur prise en charge

Complications

Causes

Prise en charge

Objectifs thérapeutiques

Cardiovasculaires
Hypertension artérielle
Surcharge hydrosodée
Rétention hydrosodée (HTA volodépendante)
 
 – Antihypertenseurs, dont un diurétique souvent nécessaire à partir du stade 3B
– Diurétiques de l’anse en cas de surcharge
– Limiter les apports sodés (< 6 g/24 heures)
 
 PAS < 130/80 mmHg si albuminurie ≥ 30 mg/g
PAS < 140/90 mmHg si albuminurie < 30 mg/g
Euvolémie clinique
Lésions artérielles accélérées
HTA, terrain, troubles phosphocalciques, toxines
– Dépistage et contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires
– Recherche de complications vasculaires
– LDL-c : selon risque cardiovasculaire
– HbA1c : selon profil du patient
– Sevrage tabagique
– Perte de poids si IMC > 25 kg/m²

Hématologiques
Anémie normochrome normocytaire arégénérative
Défaut de synthèse rénale d’érythropoïétine
– Corriger une carence en fer ou vitaminique associée
– Agents stimulant l’érythropoïèse si Hb < 10 g/dL : darbépoétine alfa ; méthoxy polyéthylène glycol-époétine bêta
– Hb entre 10 et 12 g/dL
– coefficient de saturation de la transferrine > 20 % et ferritinémie > 200 ng/mL

Métaboliques
Troubles du métabolisme phosphocalcique :
– hypocalcémie
– hyperphosphatémie
– déficit en calcitriol
– hyperparathyroïdie secondaire, voire tertiaire
Déficit en 1-α-hydroxylase
rénale
Diminution de l’excrétion rénale des phosphates
– Correction d’une carence en vitamine D native, 25(OH)D3 (cholécalciférol)
– Apports calciques suffisants (entre 1 et 2,5 g/j en calcium élément)
– Chélateurs du phosphore : carbonate de calcium) puis chélateurs sans calcium (sévélamer, carbonate de lanthane)
Avis spécialisés :
– dérivés actifs de la vitamine D (alfacalcidol)
– calcimimétiques (cinacalcet), voire chirurgie en cas d’hyperparathyroïdie incontrôlée
– calcémie normale
– phosphatémie < 1,5 mmol/L
– PTH normale avant le stade de la dialyse, puis entre 2 et 9 fois la normale chez le patient dialysé
– stock en vitamine D native normal
Acidose métabolique
Défaut d’élimination
de la charge acide
– Bicarbonate de sodium (gélules de NaHCO3)
– Eau de Vichy (0,5 à 1 L/j)
NB : attention à l’apport de sel en cas de surcharge
Bicarbonatémie > 22 mmol/L
Hyperuricémie
Défaut d’excrétion d’acide urique
– Traitement hypo-uricémiant si symptomatique
Uricémie < 360 µmol/L sous traitement
Hyperkaliémie
Diminution de l’excrétion rénale du potassium
Acidose métabolique
– Correction d’une acidose métabolique
– Limiter les apports potassiques
– Résines échangeuses d’ions (polystyrène sulfonate de calcium)
Kaliémie < 5,5 mmol/L
 
Syndrome urémique (stade avancé)
Accumulation de toxines urémiques
Avis spécialisés :
– discuter la mise en place d’un traitement de suppléance
– discuter régime hypoprotidique strict (0,4-0,6 g/kg/j) supplémenté par céto-analogues
Régression des signes d’urémie (fatigue, anorexie, nausées, vomissements, prurit, crampes, confusion, somnolence)

 HTA : hypertension artérielle ; PAS : pression artérielle systolique ; LDL-c : cholestérol à lipoprotéines de faible densité ; HbA1c : hémoglobine glyquée ; IMC : indice de masse corporelle ; Hb : taux d’hémoglobine ; PTH : parathormone.

Tableau 1
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