Teigne tondante du cuir chevelu (tinea capitis)

Un nourrisson de 20 mois, sans antécédents, est vu en consultation pour une alopécie occipitale d’extension centrifuge, évoluant depuis plusieurs semaines. L’examen clinique met en évidence une plaque alopécique circulaire de 4 cm de diamètre, squameuse, comprenant quelques cheveux cassés courts (figure). Un prélèvement mycologique de la lésion relève la présence de de Microsporum audouinii.

Microsporum audouinii est un dermatophyte à l’origine de teignes tondantes non inflammatoires à grandes plaques d’alopécie affectant principalement les jeunes enfants, notamment d’origine africaine.1

Le diagnostic de teigne repose sur l’aspect clinique et un examen mycologique pratiqué préalablement à la mise en place d’un traitement antifongique. Le prélèvement doit faire l’objet d’un examen direct permettant de préciser le type de parasitisme pilaire (ectoendothrix dans le cas de M. audouinii) et d’une culture sur milieu adapté. Au mieux, il est précédé d’un examen en lumière de Wood (fluorescence verte pour M. audouinii).

Le traitement repose sur l’itraconazole per os pendant six semaines (terbinafine si le champignon est Trichophyton et non Microsporum audouinii), associé à un antifongique topique durant quatre semaines. Le lavage à 60 °C de tous les objets en contact avec les cheveux ainsi que le dépistage et le traitement des membres de l’entourage permettent de limiter la dissémination de ce dermatophyte anthropophile.2
Références 
1. Lachaume N, Goeller C, Houel J, et al. Dermatophyties et dermatophytoses de l’enfant. J Pédiatrie Puériculture 2023;36(6):283‑97. 
2. Maruani A, Barbarot S, Gangneux JP, et al. Management of tinea capitis in children following the withdrawal of griseofulvin from the French market: A fast-track algorithm proposed by the Center of Evidence of the French Society of Dermatology. Ann Dermatol Vénéréol 2022;149(4):238‑40.
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Paralysie du nerf radial

Un homme de 45 ans consulte pour une paresthésie de la main gauche avec incapacité à étendre le poignet, survenue au réveil le lendemain de la Saint-Sylvestre. Il rapporte s’être endormi alcoolisé, assis, en tenant sa tête le coude fléchi.
L’examen clinique révèle une extension normale du coude, avec une faiblesse des muscles extenseurs des doigts et du poignet (fig. 1), ainsi qu’une hypoesthésie de la tabatière anatomique et des premières phalanges de la face dorsale des trois premiers doigts. Le poignet montre une perte de force à la préhension, résolutive lors du maintien du poignet en hyperextension.

Le « syndrome du samedi soir » (ou « paralysie des amoureux ») correspond à une paralysie du nerf radial qui a été comprimé directement entre l’humérus et les masses musculaires (fig. 2), du fait du maintien d’une position compressive du bras sur un plan dur. Cette compression prolongée anormale est presque toujours favorisée par l’abus d’alcool, de somnifères ou de stupéfiants. Le nerf radial est constitué de fibres nerveuses motrices et sensitives jouant un rôle crucial dans l’extension du coude, du poignet et des doigts, la supination de l’avant-bras, l’abduction du pouce ainsi que dans la sensibilité du dos de la main (fig. 3).

Le diagnostic est clinique. Une radiographie, une échographie, voire une IRM ou un électromyogramme sont nécessaires pour écarter d’autres pathologies compressives telles que les tumeurs ou les kystes. Les autres formes de neuropathie radiale à considérer sont les traumatismes, la neuropathie diabétique, la lèpre, le saturnisme, la vascularite ou l'iatrogénie.

Le traitement est symptomatique, associant antalgiques et myorelaxants. Les lésions légères sans dégénérescence des nerfs aboutissent généralement à une guérison complète en deux à quatre mois. 
Pour en savoir plus 
Adabala V, Govil N, Challa R. Saturday night palsy. Bali Journal of Anesthesiology 2020;4:86.
Kesserwani H. The « Dangles » — Wrist, Finger and Thumb Drop: A Case Report of Saturday Night Palsy and a Historical and Molecular Detour. Cureus 2021;13(2):e13195.
Han BR, Cho YJ, Yang JS, et al. Clinical Features of Wrist Drop Caused by Compressive Radial Neuropathy and Its Anatomical Considerations. J Korean Neurosurg Soc 2014;55(3):148‑51.
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Syndrome de Wolff-Parkinson-White

Yann, 22 ans, souhaite s’engager dans les forces armées françaises. Lors de son incorporation, un électrocardiogramme (ECG) est réalisé : un bigéminisme est constaté (figure). L’interrogatoire ne révèle aucun antécédent cardiovasculaire personnel ni familial. Le patient est asymptomatique au repos et à l’effort. L’examen clinique n’objective aucun bruit surajouté. Il est adressé à un cardiologue qui conclut à un syndrome de Wolff-Parkinson-White.

Le syndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) se caractérise par un faisceau de conduction accessoire entre les oreillettes et les ventricules qui peut court-circuiter le nœud atrioventriculaire. 

Le diagnostic est posé grâce à l’ECG montrant un espace PR court (< 120 ms) et un élargissement du QRS (> 120 ms), avec la présence d’une onde delta (δ). L’absence de ces signes n’élimine pas un WPW car les voies accessoires peuvent s’activer sous certaines conditions. Le WPW peut être soit asymptomatique (on parle alors de WPW électrique), soit symptomatique avec des épisodes de tachyarythmies supraventriculaires récurrentes et des manifestations à type de palpitations, douleur thoracique, syncopes et mort subite.

La prévalence est faible, estimée entre 0,1 et 0,3 %. Il concerne généralement les hommes de moins de 30 ans. L’identification est difficile notamment chez les patients asymptomatiques ; 1 à 2 % des patients ayant un tracé ECG typique développeront un syndrome de WPW. Il s’agit d’une cause rare de mort subite chez les jeunes sportifs. 

Une exploration électrophysiologique (EEP) permet d’identifier le faisceau et ses risques rythmiques. 

Sur le plan thérapeutique, en cas de tachyarythmies aiguës, les manœuvres vagales ou des médicaments (vérapamil et adénosine) peuvent permettre de résoudre l’arythmie. Pour la pratique du sport de loisir, l’ablation par radiofréquence se fait en fonction de l’EPP et n’est pas obligatoire. Pour le sportif en compétition, le traitement par radiofréquence s’impose, en revanche.
Pour en savoir plus
Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2016;133(14):e471-505. 
 Frey A. La syndrome de Wolff Parkinson White. Cas d’un jeune footballeur. La médecine du sport (en ligne). 2013. Disponible sur : https://bit.ly/48rXc4W 
Chhabra L, Goyal A, Benham MD. Wolff-Parkinson-White Syndrome. StatPearls [Internet]; 2024.
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Mélanome malin

 Un homme de 67 ans consulte pour une suspicion de thrombose hémorroïdaire externe (fig. 1) évoluant depuis quelques semaines.

Le mélanome malin est exceptionnel au niveau anorectal (moins de 3 % de la totalité des mélanomes). Il survient à tout âge avec un pic de fréquence dans la sixième décennie et une discrète prédominance féminine. 

Le diagnostic est souvent tardif car les signes cliniques ne sont pas spécifiques : gêne, douleurs, saignement, suintements, sensation de tuméfaction… De surcroît, s’il peut être suspecté en cas de lésion pigmentée, il existe néanmoins 30 % de formes achromiques trompeuses (fig. 2). Les principaux diagnostics différentiels sont la thrombose hémorroïdaire, le nævus bénin, le carcinome basocellulaire et le carcinome épidermoïde. Le diagnostic formel repose sur l’histologie et l’immunohistochimie. 

Le traitement consiste en une exérèse locale si possible. En effet, l’amputation abdomino-périnéale est remise en question : elle permet certes une exérèse loco-régionale complète mais elle ne semble pas augmenter la survie. La radiothérapie, avec ou sans chimiothérapie, n’a pas non plus démontré d’intérêt évident. En revanche, les nouvelles thérapies ciblées (inhibiteurs de BRAF et de MEK) et l’immunothérapie (ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab…) ont un bénéfice significatif sur la survie.

Le pronostic reste péjoratif en raison de l’extension ganglionnaire et métastatique rapide et fréquente. La survie médiane des formes opérées est ainsi de 16 à 18 mois et la survie sans récidive à 5 ans de moins de 20 %.
Pour en savoir plus
 Jutten E, Kruijff S, Francken AB, et al. Surgical treatment of anorectal melanoma: A systematic review and meta-analysis. BJS Open 2021;5:zrab107.
 Long GV, Swetter SM, Menzies AM, et al. Cutaneous melanoma. Lancet 2023;402:485-502.
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