Une jeune femme de 25 ans, sans antécédent, se plaint de signes fonctionnels urinaires sans fièvre ni douleur lombaire. Les 3 jours d’amoxicilline sont sans effet mais la dose unique de fosfomycine trométamol permet la disparition des symptômes.
Cependant, dans les 6 mois suivants, elle est sujette à d’autres cystites à raison de 2 épisodes par mois, la plupart du temps en lien avec les rapports sexuels. Un ECBU est réalisé à l’occasion de la dernière infection urinaire (figure ). Une antibioprophylaxie par fosfomycine trométamol au moment des rapports sexuels est proposée.
Cependant, dans les 6 mois suivants, elle est sujette à d’autres cystites à raison de 2 épisodes par mois, la plupart du temps en lien avec les rapports sexuels. Un ECBU est réalisé à l’occasion de la dernière infection urinaire (
En cas de cystite simple, une bandelette urinaire est réalisée. Si elle est négative, il faut alors évoquer un diagnostic alternatif à celui de cystite aiguë (pas d’ECBU).
La fosfomycine trométamol, 3 g en prise unique, est le traitement recommandé en 1re intention, le pivmecillinam 400 mg 2 x/j pendant 5 jours en 2e intention. L’immense majorité des Escherichia coli est sensible à la fosfomycine (98 %) et au pivmecillinam (> 90 %) alors que la résistance à l’amoxicilline/acide-clavulanique (20-30 %), au cotrimoxazole (30 %) et aux fluoroquinolones (10-15 %) n’a cessé d’augmenter ces dernières années.1, 2 Par ailleurs, l’impact écologique sur le microbiote intestinal de la fosfomycine et du pivmecillinam est très faible et leur tolérance excellente.
Les fluoroquinolones sont déconseillées dans cette indication compte tenu de leur toxicité potentielle et de leur fort impact sur la sélection de souches résistantes. Leur efficacité doit être préservée pour des infections plus sévères. Malgré l’émergence d’entérobactéries produisant des bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE) dans la communauté (entre 5 et 10 %), la résistance à la fosfomycine n’augmente pas. En cas de souche productrice de BLSE, la durée du traitement reste identique.
Concernant les cystites récidivantes, définies par au moins 4 épisodes par an, il est recommandé de faire un ECBU lors d’un épisode aigu. Le risque de pyélonéphrite n’est pas plus élevé que dans le reste de la population. Les symptômes modérés doivent faire privilégier une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme, sans traitement probabiliste.
Chez les femmes jeunes sans antécédent uronéphro- logique, à l’examen clinique normal, on ne réalise pas d’examens morphologiques complémentaires. Deux schémas d’antibioprophylaxie sont actuellement recommandés pour les cystites post-coïtales : fosfomycine trométamol 3 g (1 sachet) ou triméthoprime 100 mg (possibilité de donner 150 mg pour des raisons de forme galénique : comprimé sécable de 300 mg) à prendre 2 heures avant ou après le rapport sexuel, sans dépasser 1 sachet/semaine ou 1 comprimé/j. À défaut du triméthoprime, on utilise l’association sulfaméthoxazole/triméthoprime 400/80 mg : 1 comprimé.3
Lorsque les cystites ne sont pas liées aux rapports sexuels, une antibioprophylaxie continue pendant 6 mois peut être proposée (fosfomycine trométamol 3 g/semaine à jeun ou triméthoprime 150 mg/j ou sulfaméthoxazole/triméthroprime 400/80 mg/j).
Enfin, pour les femmes ménopausées, l’examen gynéco-urologique est complété par un bilan paraclinique avec, au minimum, la recherche et la mesure du résidu post-mictionnel. La prescription d’estrogénothérapie vaginale est recommandée après avis gynécologique pour empêcher la colonisation vaginale à E. coli.
La fosfomycine trométamol, 3 g en prise unique, est le traitement recommandé en 1re intention, le pivmecillinam 400 mg 2 x/j pendant 5 jours en 2e intention. L’immense majorité des Escherichia coli est sensible à la fosfomycine (98 %) et au pivmecillinam (> 90 %) alors que la résistance à l’amoxicilline/acide-clavulanique (20-30 %), au cotrimoxazole (30 %) et aux fluoroquinolones (10-15 %) n’a cessé d’augmenter ces dernières années.1, 2 Par ailleurs, l’impact écologique sur le microbiote intestinal de la fosfomycine et du pivmecillinam est très faible et leur tolérance excellente.
Les fluoroquinolones sont déconseillées dans cette indication compte tenu de leur toxicité potentielle et de leur fort impact sur la sélection de souches résistantes. Leur efficacité doit être préservée pour des infections plus sévères. Malgré l’émergence d’entérobactéries produisant des bêta-lactamases à spectre élargi (BLSE) dans la communauté (entre 5 et 10 %), la résistance à la fosfomycine n’augmente pas. En cas de souche productrice de BLSE, la durée du traitement reste identique.
Concernant les cystites récidivantes, définies par au moins 4 épisodes par an, il est recommandé de faire un ECBU lors d’un épisode aigu. Le risque de pyélonéphrite n’est pas plus élevé que dans le reste de la population. Les symptômes modérés doivent faire privilégier une antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme, sans traitement probabiliste.
Chez les femmes jeunes sans antécédent uronéphro- logique, à l’examen clinique normal, on ne réalise pas d’examens morphologiques complémentaires. Deux schémas d’antibioprophylaxie sont actuellement recommandés pour les cystites post-coïtales : fosfomycine trométamol 3 g (1 sachet) ou triméthoprime 100 mg (possibilité de donner 150 mg pour des raisons de forme galénique : comprimé sécable de 300 mg) à prendre 2 heures avant ou après le rapport sexuel, sans dépasser 1 sachet/semaine ou 1 comprimé/j. À défaut du triméthoprime, on utilise l’association sulfaméthoxazole/triméthoprime 400/80 mg : 1 comprimé.3
Lorsque les cystites ne sont pas liées aux rapports sexuels, une antibioprophylaxie continue pendant 6 mois peut être proposée (fosfomycine trométamol 3 g/semaine à jeun ou triméthoprime 150 mg/j ou sulfaméthoxazole/triméthroprime 400/80 mg/j).
Enfin, pour les femmes ménopausées, l’examen gynéco-urologique est complété par un bilan paraclinique avec, au minimum, la recherche et la mesure du résidu post-mictionnel. La prescription d’estrogénothérapie vaginale est recommandée après avis gynécologique pour empêcher la colonisation vaginale à E. coli.
Références
1. Neuzillet Y, Naber KG, Schito G, Gualco L, Botto H. French results of the ARESC study : clinical aspects and epidemiology of antimicrobial resistance in female patients with cystitis. Implications for empiric therapy. Med Mal Infect 2012;42:66-75.
2. Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (Onerba). Rapport d’activité 2017. Novembre 2018. https://bit.ly/35cdoJ4
3. Caron F, Galperine T, Flateau C, et al. Practice guidelines for the management of adult community-acquired urinary tract infections. Med Mal Infect 2018;48:327-58.
2. Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques (Onerba). Rapport d’activité 2017. Novembre 2018. https://bit.ly/35cdoJ4
3. Caron F, Galperine T, Flateau C, et al. Practice guidelines for the management of adult community-acquired urinary tract infections. Med Mal Infect 2018;48:327-58.
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