Quand prescrire une chimioprophylaxie antipaludique (CPAP) ?
L’évaluation individuelle du risque de paludisme et de la pertinence d’une CPAP repose sur une analyse détaillée des caractéristiques du voyage (zones visitées, conditions d’habitat, type d’activités, durée et saison du séjour, etc.) et du profil du voyageur (âge, grossesse, comorbidités, interactions médicamenteuses…).
En pratique, les séjours sont classés en deux profils :
- « conventionnel » : courte durée (< 1 mois), majoritairement en zone urbaine ou sur des sites touristiques classiques ;
- « non conventionnel » (routards, militaires, séjour improvisé, VFR, humanitaire, chercheurs…) : durée > 1 mois, nombre élevé de nuitées en zone rurale, hébergements précaires, périple pendant la saison des pluies ou dans une région de forte transmission palustre.
Dans tous les cas, le praticien doit identifier, à partir des caractéristiques du voyage, un niveau de risque et le confronter au profil du voyageur, au risque d’effets indésirables graves des antipaludiques et au choix du patient :
- la CPAP est toujours nécessaire en cas de risque élevé de transmission (ex : Afrique subsaharienne ; v. liste exhaustive de la situation de transmission du paludisme selon les pays, tableau 15, pp. 154 - 177 des recommandations HCSP 2024) ;
- si le risque d’effets secondaires graves est plus important que le risque de transmission du paludisme (dans la plupart des régions touristiques d’Asie et d’Amérique du Sud) en cas de séjours conventionnels, il est légitime de ne pas prescrire de CPAP ;
- certains voyageurs doivent toujours être considérés à risque de paludisme grave : femmes enceintes, nourrissons et enfants de moins de 6 ans, personnes âgées, personnes infectées par le VIH, sujets aspléniques ;
- dans les situations complexes, se référer aux centres de conseils aux voyageurs et de vaccination internationaux.
Les schémas prophylactiques et contre-indications sont listés dans le tableau 10, p. 73 des recommandations. En bref : l’association atovaquone-proguanil et la doxycycline sont préconisées en 1re intention (efficacité élevée et comparable), le choix dépendant en pratique de la tolérance, de la préférence et des ressources financières des voyageurs ; la méfloquine n’est envisagée qu’en dernière intention chez l’adulte (effets indésirables graves potentiels). Pour rappel, la chloroquine n’est plus recommandée.
