Vous recevez aux urgences M. F., 46 ans, pour douleurs abdominales et céphalées depuis 24 h. Il partage sa vie entre la France et la Côte d’Ivoire dont il est originaire. Il est rentré il y a douze jours d’un voyage d’un mois au Cameroun pour le travail. Il a comme seul antécédent une hypertension artérielle traitée. Il est allergique à la quinine.

Les paramètres vitaux relevés par l’infirmière organisatrice de l’accueil (IAO) sont les suivants : pression artérielle (PA) = 120/70 mmHg ; fréquence cardiaque (FC) = 122 bpm ; température = 39,8 °C ; saturation en oxygène (SpO2) = 98 % en air ambiant ; fréquence respiratoire (FR) = 25/min.
Question 1 - Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous d’emblée ?
Incubation 7 jours.
À évoquer devant toute fièvre dans les 2 mois suivant le retour du voyage.
Incubation de 7 jours à 3 semaines.
Incubation de 10 à 45 jours.
Incubation 7 jours pour les arboviroses.
À l’examen clinique, l’état général du patient est altéré. Les extrémités sont chaudes. Il est conscient, orienté, l’abdomen est souple mais douloureux à la palpation dans son ensemble et particulièrement en flanc gauche, il n’y a pas de contact lombaire, l’auscultation cardiopulmonaire est sans particularité.
Question 2 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous ?
Non recommandée en première intention en l’absence de signe de localisation neurologique et la forte probabilité d’un diagnostic différentiel.
Utiles entre autres pour le diagnostic de fièvre typhoïde.
Il faut faire le diagnostic le plus rapidement possible et évaluer la gravité (lactate, anticiper les critères de gravité du paludisme).
Ne pas oublier que les infections classiques (pyélonéphrite) sont une cause de fièvre majeure au retour d’un voyage.
Le frottis-goutte épaisse est positif avec une parasitémie à Plasmodium falciparum à 1,8 %. 
Question 3 - Concernant ce résultat, quelle(s) proposition(s) est/sont exactes ?
La goutte épaisse permet le diagnostic positif de paludisme.
Le frottis mince sanguin doit compléter la goutte épaisse et permet l’identification de l’espèce et la détermination de la parasitémie.
Les tests de diagnostic rapide permettent de détecter des antigènes des espèces pathogènes pour l’homme. Leur sensibilité est élevée et corrélée à la parasitémie. En revanche, ils ne permettent pas de quantifier la parasitémie et doivent impérativement être complétés par un frottis mince sanguin.
Dans la quasi-totalité des accès palustres graves.
Il s’agit d’une urgence diagnostique.
Le reste du bilan est le suivant :
– hémoglobine (Hb) = 13,2 g/dL ; leucocytes = 4,1 G/L ; plaquettes = 45 G/L ;
– sodium (Na) = 132 mmol/L ; potassium (K) = 3,5 mmol/L ; bicarbonates = 18 mmol/L ; glycémie = 2,8 mmol/L ; créatinine = 194 µmol/L ; urée = 6 mmol/L ;
– aspartate aminotransférase (ASAT) = 39 U/L ; alanine aminotransférase (ALAT) = 40 U/L ; gamma-glutamyl transférase (GGT) = 106 U/L ; phosphatase alcaline (PAL) = 114 U/L ; bilirubine totale = 26 µmol/L ; bilirubine conjuguée = 15 µmol/L ;
– protéine C réactive (CRP) = 218 mg/L ;
– lactate = 1,6 mmol/L.
Question 4 - Quel(s) signe(s) de gravité biologique(s) retrouvez-vous chez ce patient ?
Les critères de gravité du paludisme sont :
– défaillance neurologique : prostration, obnubilation, confusion, somnolence ; Glasgow < 11, crises convulsives ;
– défaillance respiratoire ;
– défaillance circulatoire ;
– hémorragie clinique ;
– insuffisance rénale (créatinémie > 265 µmol/L et/ou oligurie < 400 mL/j) ;
– hypoglycémie (glycémie < 2,2 mmol/L) ;
– anémie grave (Hb < 7 g/dL ou Ht < 20 %) ;
– acidose : bicarbonates < 15 mmol/L ± pH < 7,35 ;
– lactate > 2 mmol/L ; 
– ictère (clinique ou bilirubinémie totale > 50 µmol/L) ;
– parasitémie > 4 %.
Source : Spilf. Prise en charge et prévention du paludisme d’importation, mise à jour 2017 des recommandations pour la pratique clinique (RPC) 2007.
Question 5 - Quelle(s) prise(s) en charge proposez-vous ?
Pas de critère de gravité.
Plaquettes 50 G/L et créatinine > 150 µmol/L.
Indiqué en cas d’accès palustre grave.
En première intention dans les formes non compliquées.
Les critères d’hospitalisation d’un accès palustre sont :
– terrain fragile ;
– présence de critère de gravité ou un parmi : plaquettes < 50 G/L ; Hb < 10 g/dL ; créatinine > 150 µmol/L ; parasitémie > 2 % ;
– impossibilité d’avoir un diagnostic ;
– vomissements compromettant la prise de traitement per os ;
– impossibilité de suivi en ambulatoire ;
– échec d’un premier traitement.
Source : Item 170. Paludisme. Pilly Étudiant 2020.
M. F. est hospitalisé en maladies infectieuses et reçoit un traitement par artéméther-luméfantrine per os.
Question 6 - Quelle(s) mesure(s) complémentaire(s) proposez-vous ?
Les combinaisons à base de dérivés de l’artémisinine (ACT) allongent le QTc.
Uniquement pour la quinine IV.
Concerne l’artésunate IV.
J3, J7, J28
Concerne uniquement les cas de paludisme autochtone en métropole, à La Réunion ou aux Antilles.
La surveillance, quel que soit le traitement, consiste en un bilan biologique comprenant numération formule sanguine (NFS), créatinine, ionogramme, bilan hépatique et frottis sanguin pour évaluation de la parasitémie.
Les objectifs de parasitémie sont : divisée par 4 à J3, négative à J7 et J28.
M. F. évolue favorablement avec une parasitémie négative à J3 et l’amélioration des paramètres biologiques. Il vous explique n’avoir pas pris de prophylaxie anti-palustre en raison de son allergie à la quinine.
Question 7 - Que pouvez-vous expliquer à M. F pour ses futurs voyages (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Uniquement curatif.
Aucune n’est remboursée, frein important à la prise.
Les recommandations de prophylaxie dépendent du risque de paludisme de la zone visitée. En ce qui concernent les zones les plus à risque, les prophylaxies disponibles sont :

Il convient également de vérifier la carte des résistances aux traitements (https://apps.who.int/malaria/maps/threats/).

 

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