Vous recevez en consultation de suivi Mme A., future primipare âgée de 38 ans, au terme de 31 semaines d’aménorrhée (SA) + 4 jours. Elle n’a pas d’antécédent notable. La grossesse actuelle a été obtenue par fécondation in vitro (FIV) avec don d’ovocytes et sperme du conjoint, marquée par une hospitalisation à 13 SA pour une pyélonéphrite aiguë à Escherichia coli. Les sérologies de grossesse sont complètes et sans particularité, la sérologie rubéole a notamment été contrôlée négative à deux reprises à 8 et 14 SA. La patiente n’est pas immunisée contre la toxoplasmose et n’a pas été vaccinée contre la rubéole. La glycémie à jeun était à 0,70 g/L au premier trimestre. Le suivi échographique est sans particularité avec un fœtus estimé au 58e percentile à l’échographie du deuxième trimestre à 22 SA sans anomalie morphologique.
Lors de cette consultation de suivi, Mme A. n’a pas de plainte particulière. Elle vous rapporte bien sentir son bébé, ne pas avoir de contractions, de perte de liquide ni de saignement.
Question 1 - Quelle est la proposition exacte (une ou plusieurs réponses possibles) :
À chaque consultation de suivi, il faut vérifier la pression artérielle de la patiente, l’absence de protéinurie et de glycosurie.
En l’absence de contraction, il n’est pas nécessaire d’examiner le col de vos patientes à chaque consultation de suivi.
En cas de négativité de la précédente sérologie toxoplasmose, il convient de faire une sérologie toxoplasmose mensuelle après le premier trimestre. Ce n’est pas le cas pour la sérologie rubéole.
Il faut bien faire un prélèvement vaginal pour dépister une colonisation à streptocoque B mais plutôt entre 35 et 38 SA.
Un antécédent d’infection urinaire pendant la grossesse impose la réalisation mensuelle d’un ECBU.
Il s’agit d’une question concernant le suivi de grossesse normale. Le meilleur document auquel vous référer est la recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS) avec un tableau résumant les éléments à avoir en tête à chaque consultation.
La pression artérielle de Mme A. est à 150/100 mmHg et la bandelette urinaire objective une croix de protéinurie. Le reste de la consultation est sans particularité, la sérologie toxoplasmose est négative et les bruits du cœur fœtal sont à 140 bpm.
Dans ce contexte, vous adressez la patiente aux urgences obstétriques.
Question 2 - Les éléments qui constitueraient des facteurs de gravité sont :
Des ralentissements répétés, un rythme micro-oscillant ou une tachycardie fœtale sont des facteurs qui doivent faire évoquer la naissance du bébé. Un rythme variable (avec de nombreuses oscillations) ou hyper-réactif (avec de nombreuses accélérations) témoigne davantage d’une bonne vitalité fœtale.
Il est normal que la diastole dans l’artère ombilicale soit positive. Elle est pathologique si elle est nulle ou en reverse flow.
Un anamnios à l’échographie est un signe de souffrance fœtale, de même que l’absence de mouvements actifs ou les anomalies Doppler.
Il faut dans ce contexte évoquer un HELLP syndrome comprenant une hémolyse mécanique (anémie, schizocytes, bilirubinémie élevée, haptoglobine basse), une cytolyse hépatique (elevated liver : par atteinte de la microcirculation hépatique) et une thrombopénie (low platelets : de consommation, la prééclampsie est une microangiopathie thrombotique). L’insuffisance rénale aiguë constitue également un facteur de gravité de la prééclampsie sans qu’elle n’entre à proprement dit dans le HELLP syndrome.
Une douleur abdominale en barre dans ce contexte doit faire évoquer un HELLP syndrome ou des hématomes sous-capsulaires du foie qui constituent un tournant évolutif péjoratif.
Par définition, la prééclampsie (PE) est un tableau d’hypertension artérielle gravidique apparue après 20 SA, associée à une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 h. Elle survient le plus souvent chez une femme primipare sans antécédent vasculo-rénal et est réversible dans plus de 80 % des cas dans le post-partum.
Le primum movens de la maladie est une insuffisance placentaire par défaut d’invasion trophoblastique aboutissant à une moindre vascularisation du placenta. L'insuffisance du débit sanguin utéroplacentaire qui en découle entraîne une ischémie placentaire, ayant à la fois un retentissement fœtal et un retentissement maternel.
Sur le plan fœtal, le défaut d’apport des substances nécessaires à la croissance fœtale et la diminution de l’oxygénation du fœtus entraînent une hypoxie pouvant être la cause de nombreuses complications obstétricales, allant même jusqu’à la mort fœtale in utero.
Sur le plan maternel, l’ischémie entraîne la libération de substances à l’origine d’une altération des endothéliums maternels et fœtaux. Cette dernière est principalement responsable d’une hypertension artérielle par augmentation des résistances vasculaires périphériques qui constitue une réaction de maintien du débit utéroplacentaire. Les altérations endothéliales sont également à l’origine d’une microangiopathie thrombotique principalement hépatique comme dans le HELLP syndrome et de troubles de la coagulation souvent associés. Plusieurs organes, comme le cerveau, le foie ou les reins peuvent être alors atteints par la maladie. La recommandation commune de la Société française d’anesthésie et de réanimation et du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (recommandation commune SFAR-CNGOF) différencie les facteurs de sévérité et les facteurs de gravité dans la prééclampsie : La présence d’au moins un facteur de gravité fait discuter un monitorage maternel continu, l’introduction d’un traitement antihypertenseur par voie intraveineuse, de sulfate de magnésium et une naissance avant 34 SA.
Aux urgences, Mme A. ne se plaint que de céphalées soulagées par la prise de paracétamol. Sa pression artérielle est recontrôlée à 155/95 mmHg. Le reste de l’examen clinique est sans particularité. Le col est long, tonique, postérieur et ouvert à un doigt sur toute sa longueur. Vous disposez des examens suivants.
Cardiotocographie (fig. 1) : Figure 1 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien) Biologie : hémoglobine = 10 g/dL ; leucocytes = 11 000/mm3 ; plaquettes = 250 G/L ; ASAT = 1 N ; ALAT = 1N ; haptoglobine = 0,40 g/L ; créatinémie = 60 µM ; rapport protéinurie/créatinurie = 40 mg/mmol. Échographie : fœtus en présentation céphalique, dos à droite. Placenta fundique. Poids fœtal estimé à 1 514 g (3e percentile). Pas d’anomalie morphologique. Diastole ombilicale nulle par intermittence avec redistribution cérébroplacentaire. Notchs utérins bilatéraux. Quantité de liquide amniotique normale.
Question 3 - Quelle est votre prise en charge immédiate (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Le diagnostic de prééclampsie associe une PAS ≥ 140 mmHg ou une PAD ≥ 90 mmHg après 20 SA, associées à une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 h. C’est en effet le diagnostic à évoquer ici. Compte tenu du risque d’hypoperfusion placentaire si la tension artérielle maternelle est trop basse, il n’est recommandé d’administrer un traitement antihypertenseur (principalement par bêtabloquant ou inhibiteur calcique) que si la PAS ≥ 160 mmHg et/ou la PAD ≥ 100 mmHg au repos pour réduire la survenue de complications maternelles, fœtales et néonatales sévères. Il ne faut donc pas introduire d’emblée un traitement antihypertenseur dans ce contexte. À noter : plusieurs éléments de ce dossier doivent faire penser à la possibilité d’une prééclampsie avant même le bilan biologique : la pression artérielle élevée, l’âge maternel, la grossesse obtenue par don d’ovocytes et la présence de notchs sur les artères utérines.
Une menace d’accouchement prématuré se définit par des contractions utérines régulières associées à des modifications cervicales. Cela ne correspond pas au tableau clinique évoqué ici.
En effet, les deux principales contre-indications à la tocolyse sont : – la chorioamniotite qui est une infection bactérienne des membranes, du chorion et de l’amnios avec un important risque d’infection néonatale bactérienne précoce et de sepsis maternel. La patiente a habituellement des pertes de liquide amniotique évocatrices d’une rupture prématurée des membranes, de la fièvre, des contractions utérines et un syndrome inflammatoire biologique. Elle impose une extraction fœtale en urgence ; – l’hématome rétroplacentaire que l’on doit suspecter devant une contracture utérine persistante, des anomalies du rythme cardiaque fœtal et des métrorragies au troisième trimestre. Le risque est l’interruption des échanges placentaires. Il est favorisé par les variations tensionnelles maternelles rapides. Le tableau clinique évoqué ici n’évoque pas du tout une chorioamniotite.
Le rythme cardiaque fœtal est strictement normal.
La principale étiologie à évoquer est ici vasculaire dans ce contexte de prééclampsie. Il ne faut pas oublier, en revanche, de rechercher les autres étiologies : une infection à cytomégalovirus, une séroconversion toxoplasmose, des facteurs environnementaux (médicaments, carences, toxiques) et d’adresser la patiente au dépistage anténatal pour vérifier l’absence de RCIU constitutionnel pour confirmer l’absence d’anomalie morphologique avec possiblement une amniocentèse pour dépister une anomalie génétique ou du caryotype. Dans ce tableau de RCIU associé à des anomalies Doppler dans un contexte de prééclampsie, on ne peut exclure une extraction du fœtus avant 34 SA, il convient donc de réaliser une corticothérapie de maturation fœtale qui consiste à effectuer deux injections de corticoïdes à 24 heures d’intervalle.
Concernant l’analyse du rythme cardiaque fœtal (fig. 2) : Figure 2 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien) Un rythme cardiaque fœtal normal a : – un rythme de base entre 110 et 160 bpm ; – des accélérations correspondant à une augmentation du rythme cardiaque fœtal de plus de 15 bpm pendant au moins 15 secondes ; – une variabilité correspondant à des oscillations du rythme cardiaque fœtal entre 5 et 25 bpm ; – l’absence de ralentissement. Pour information, on classe les rythmes cardiaques fœtaux en fonction du risque d’acidose fœtale qu’ils prédisent. Concernant l’échographie de vitalité fœtale, elle décrit : – la présentation fœtale (céphalique, siège) et la position du dos ; – la position du placenta (antérieur, postérieur, fundique, à distance ou recouvrant l’orifice interne du col) ; – la quantité de liquide amniotique ; – l’analyse du Doppler (fig. 3) de l’artère ombilicale qui témoigne des échanges entre le fœtus et la mère (par ordre de gravité : diastole ombilicale positive normale ; diastole ombilicale nulle ; reverse flow) ; – l’analyse du Doppler de l’artère cérébrale moyenne qui peut mettre en évidence une redistribution cérébroplacentaire ou une anémie fœtale. Figure 3 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Dans ce contexte vous hospitalisez Mme A. pour corticothérapie de maturation fœtale et surveillance. Vous réalisez quotidiennement une cardiotocographie, une échographie et un bilan biologique deux fois par semaine. La deuxième injection de corticoïdes a été réalisée la veille. À 31 SA + 6 jours, Melissa, la sage-femme du service de grossesses à hauts risques vous appelle car Mme A. commence à contracter de plus en plus douloureusement toutes les quatre minutes depuis une heure. Sur le plan maternel, Mme A. rapporte une douleur de plus en plus vive au niveau du bas des côtes. Elle a une PAS à 155 mmHg et une PAD à 105 mmHg, une température à 37 °C. Melissa objective un col à 4 cm, son examen n’objective pas de perte de liquide amniotique ni de franches métrorragies. Les réflexes sont sans particularité, elle n’a pas de céphalée ni de trouble neurologique notable. Sur le plan biologique : hémoglobine = 9 g/dL ; leucocytes = 11 100/mm3 ; plaquettes = 85 G/L ; fibrinogène = 1,8 g/L ; ASAT = 1 N ; ALAT = 1 N ; haptoglobine indosable ; créatinémie = 68 µM ; rapport protéinurie/créatinurie = 50 mg/mmol. Sur le plan fœtal, le rythme cardiaque fœtal est oscillant et réactif sans ralentissement à 150 bpm.
Question 4 - Quelle est votre prise en charge (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Il y a dans ce cas plusieurs arguments qui nécessitent d’emblée un passage en salle de naissance car la mère est en début de travail, elle a une douleur épigastrique en barre de Chaussier et un HELLP syndrome. Une surveillance maternofœtale rapprochée est donc nécessaire. Une échographie en urgence ici ne modifiera pas la prise en charge.
La prééclampsie entraîne des troubles de la coagulation et notamment une coagulation intravasculaire disséminée, définie par un effondrement des facteurs de coagulation, du fibrinogène (< 1 g/L), des plaquettes (< 50 G/L), et de l’antithrombine (< 70 %) ainsi que l’apparition de complexes solubles et de l’élévation des D-dimères. Les contre-indications de l’anesthésie péridurale sont : – infectieuses : infection locale au point de ponction, sepsis sévère ; – les troubles de l’hémostase : traitement anticoagulant en cours, thrombopénie < 80 G/L (ou < 50 G/L pour la rachianesthésie), fibrinogène < 1,5 g/L ; – les pathologies neurorachidiennes : syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire, spina bifida aperta, hypertension intracrânienne, Arnold-Chiari, accident vasculaire cérébral récent, lésion médullaire évolutive.
Notez bien la différence entre le sulfate de magnésium à visée de neuroprotection maternelle dans la prééclampsie en cas de signes neurologiques pour prévenir l’apparition de l’éclampsie et le sulfate de magnésium à visée de neuroprotection fœtale avant 32 SA.
Si un traitement antihypertenseur doit être introduit il l’est toujours initialement par voie orale si la PAS 180 mmHg et la PAD 110 mmHg. C’est uniquement après un échec de ce dernier que l’on décide d’introduire un traitement intraveineux.
En cas de risque de prématurité induite entre 24 et 34 SA, une corticothérapie prénatale (deux injections intramusculaires de 12 mg de bétaméthasone à vingt-quatre heures d’intervalle) permet la maturation pulmonaire et digestive fœtale. Une seule cure est habituellement réalisée. En cas d’extraction fœtale avant 32 SA, il faut penser au sulfate de magnésium intraveineux (une dose de charge sur trente minutes puis une dose d’entretien) dans les heures qui précèdent la naissance.
Mme A. est descendue en salle de naissance. Le sulfate de magnésium est débuté. À l’entrée en salle à 9 h 30, le col est à 4 cm et l’anesthésie péridurale est posée à 10 h. À 11 h 30, elle passe à 5 cm puis se dilate d’un centimètre par heure jusqu’à 16 h 30 où elle arrive à dilatation complète. Au toucher vaginal, le fœtus est alors engagé dans le bassin. À 17 h 30, la tête fœtale est partie basse et Margaux, la sage-femme, s’installe pour les efforts expulsifs. À 17 h 50, Mme A. accouche d’une petite fille, Athénaïs, bien portante, pesant 1 600 mg, score d’Apgar = 10/10/10, pH = 7,25. Margaux vous appelle à 18 h 00 pour des pertes sanguines estimées à 550 mL. À votre arrivée, il y a 600 mL de sang dans la poche de recueil, les anesthésistes ont posé une deuxième voie veineuse, perfusé des cristalloïdes et introduit 1 g d’acide tranexamique. Le périnée est intact. La patiente est sondée à demeure et a déjà reçu 15 UI d’oxytocine (Syntocinon). L’utérus est atone.
Question 5 - Quelles sont les propositions exactes ?
La deuxième phase du travail commence à dilatation complète à 16 h 30 et termine à 17 h 50 lors de la naissance de l’enfant.
Il est important de bien différencier « présentation » et « variété » : – la présentation correspond à la partie du fœtus qui entre en contact avec le détroit supérieur du bassin maternel, autrement dit la première partie du corps du fœtus à s’engager. Habituellement, on parle de présentation céphalique ou du sommet quand il s’agit de la tête (présentation la plus fréquente dite normale) ou de présentation du siège ou caudale quand il s’agit des fesses (il peut être complet ou décomplété). Toute autre présentation (par exemple transverse quand le fœtus est à l’horizontale) nécessite une césarienne ; – la variété correspond à l’orientation de la tête ou du siège quand elle entre dans le bassin. Pour une présentation céphalique, on la détermine en fonction de la position de l’occiput fœtal (déterminé au toucher vaginal par l’orientation des oreilles ou la palpation des fontanelles). La variété la plus fréquente est la variété occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA).
Il faut être systématique dans la prise en charge thérapeutique de l’hémorragie de la délivrance. Il s’agit d’une urgence obstétricale qui engage le pronostic vital maternel. Dans tous les cas, il faut réaliser l’examen du col et de la filière génitale sous valves même si le périnée est intact et que l’utérus est atone. Une lésion cervico-vaginale peut être à l’origine du saignement.
Le tamponnement intra-utérin (ballonnet de Bakri) est laissé en place douze à vingt-quatre heures avec la poursuite du traitement utéro-tonique et la prescription d’une antibioprophylaxie. Il constitue la deuxième ligne de traitement après échec de la prise en charge initiale et avant de proposer une radio-embolisation ou un geste chirurgical. Il est contre-indiqué en cas de chorioamniotite.
Concernant le travail et l’accouchement normal Le travail débute par des contractions utérines régulières et douloureuses associées à des modifications cervicales. Le col se ramollit, s’ouvre, se centre et se raccourcit petit à petit grâce aux contractions de l’utérus et à la sollicitation du mobile fœtal. Il comporte trois stades. Le premier stade du travail commence par les premières contractions jusqu’à la dilatation complète du col utérin. On distingue : – la phase de latence jusqu’à 5-6 cm d’ouverture du col ; – la phase active de 5-6 cm jusqu’à l’effacement complet du col et phase pendant laquelle le travail s’accélère. Le deuxième stade du travail va de la dilatation complète à la naissance de l’enfant et qui se divise en : – la phase passive : phase de descente du fœtus dans le bassin. Il s’agit de l’engagement qui correspond au franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation ; – la phase active correspondant aux efforts expulsifs. Le troisième stade du travail correspond à l’expulsion du placenta et des membranes. C’est la délivrance. L’ensemble du travail est retranscrit dans le diagramme d’accouchement (aussi nommé partogramme) qui doit être placé dans le dossier médical et constitue un document médico-légal. Un point essentiel de la gestion d’un accouchement normal, qui est notamment rappelé dans les dernières recommandations de la HAS, est la discussion et la lecture du projet de naissance de la patiente et du couple. Il convient de respecter le déroulement spontané de l’accouchement, de promouvoir la bientraitance et de suivre les souhaits des parents pour qu’ils restent maîtres de ce moment unique et essentiel de leur vie tout en garantissant la sécurité de la mère et de leur enfant. Concernant l’hémorragie du post-partum Dans ce dossier, la prééclampsie et le travail rapide étaient deux facteurs de risque d’hémorragie du post-partum. L’algorithme de la recommandation du CNGOF est très bien fait : CNGOF, Les hémorragies du post-partum, 8 décembre 2014.
Tout rentre dans l’ordre, les pertes sanguines totales sont estimées à 800 mL et Mme A. monte avec son compagnon en suite de couches où la sage-femme s’occupe d’eux et apprend à Mme A. à tirer son lait pour Athénaïs qui reste en unité de néonatalogie compte tenu de son petit poids et de sa prématurité. À J3 de l’accouchement, Mme A. a des seins œdémateux, gonflés et chauds, légèrement douloureux, avec une fébricule à 38 °C. Faustine vous appelle à J5 de l’accouchement pour la lésion illustrée ci-dessous (fig. 4). Mme A. a le sein gauche tendu et très douloureux, une fièvre à 40 °C. Figure 4 (Rodolphe Matias de Sousa, La Revue du Praticien)
Question 6 - Qu’en pensez-vous (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Un tiers des prééclampsies sévères, des HELLP syndromes ou des éclampsies surviennent dans le post-partum. Il est important de surveiller les femmes à risque au cours des dix jours suivant la naissance.
Le traitement de l’abcès du sein est chirurgical : incision, lavage, drainage, méchage. Une antibiothérapie probabiliste active sur Staphylococcus aureus (oxacilline) est à associer quand une mastite est associée.
À J3, des seins œdémateux, gonflés et chauds associés à un fébricule entre 38 °C et 38,5 °C constituent le tableau typique de la montée de lait.
Les complications de l’allaitement regroupent : les crevasses du mamelon, l’engorgement mammaire, la lymphangite (ou mastite inflammatoire), la galactophorite (ou mastite infectieuse) et l’abcès du sein.
L’évolution clinico-biologique de Mme A. est favorable, la thrombopénie se corrige totalement et elle rentre à son domicile une semaine après. La sage-femme la fait sortir avec des ordonnances pour des bas de contention associés à une anticoagulation préventive dans le contexte de prééclampsie et d’hémorragie du post-partum, pour des traitements antalgiques et pour une contraception mécanique.
Question 7 - Concernant la gestion de la mère en postnatal, quelles sont les propositions exactes ?
La gestion de la contraception en post-partum peut se résumer ainsi : – à partir de trois semaines après la naissance, contraception progestative si pas d’allaitement ; – à partir de quatre semaines, dispositif intra-utérin au cuivre ou au lévonorgestrel ; – à partir de six semaines, contraception progestative si allaitement ou œstroprogestative si pas d’allaitement, bilan hépatique normal et pression artérielle < 140/90 mmHg sans traitement ; – à partir de six mois, contraception œstroprogestative si allaitement.
La patiente n’ayant pas été vaccinée avant la grossesse, et la rubéole étant un vaccin vivant ne pouvant pas être administré pendant cette dernière, il convient de lui proposer un rattrapage du calendrier vaccinal en post-partum.
Elle est prise en charge à 100 % et permet un examen clinique général, du périnée et des seins ainsi qu’un examen de l’état psychologique. La dépression du post-partum étant très fréquente et sous-diagnostiquée.
Pour un premier et deuxième enfant, la mère a droit à six semaines de congés prénataux (plus deux semaines en cas de grossesse pathologique) et de dix semaines en postnatal. Il est possible de prendre le congé prénatal en postnatal s’il n’a pas été pris avant l’accouchement.
En cas d’antécédent de prééclampsie ou de RCIU, lors de la prochaine grossesse il faudra instituer dès le premier trimestre de la grossesse un traitement par aspirine (de 75 à 160 mg/j) jusqu’à 35 SA pour réduire les risques de RCIU.
La surveillance du risque de thrombopénie induite par l’héparine est débattue, la dernière recommandation de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (dernière recommandation de l’ANSM) précise les cas qui nécessitent une surveillance du taux de plaquettes en cas de traitement anticoagulant préventif.
