Traitement antirejet à vie après une greffe rénale
Après greffe rénale, il n’y a pas de tolérance immunologique : de fait, un traitement immunosuppresseur à vie est nécessaire. Si ce traitement est mal pris (défaut d’observance) ou mal dosé (baisse à tort de l’immunosuppression par le médecin), le patient peut développer un rejet humoral chronique médié par des anticorps anti-HLA dirigés contre le greffon, pour lequel aucun traitement efficace n’existe et dont l’évolution conduit à la première cause de perte de greffon rénal.
Il y a deux types d’immunosuppression : le traitement d’induction et le traitement de maintenance.
Le traitement d’induction est administré à la phase initiale en périopératoire (sérum antithymocytaire ou basiliximab) : il cible les lymphocytes T et prévient le rejet aigu précoce.
Le traitement de maintenance repose toujours sur plusieurs médicaments immunosuppresseurs dont la marge thérapeutique est étroite. Il est commencé lors de la greffe ou est différé de quelques jours. Il cible les lymphocytes T et pour certains également les lymphocytes B. La pierre angulaire repose sur les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine ou tacrolimus) : ils sont très efficaces mais à marge thérapeutique très étroite. La dose quotidienne est guidée par le taux résiduel. Les effets indésirables principaux sont la néphrotoxicité et l’induction d’un diabète de type 2 de novo. Ils peuvent, le cas échéant, être aisément remplacés par le bélatacept, protéine de fusion ciblant une des voies de costimulation des lymphocytes T. Le bélatacept s’administre par voie intraveineuse, tous les mois. Il n’est pas néphrotoxique ni diabétogène. Les antimétabolites (acide mycophénolique ou azathioprine) sont habituellement associés à une anticalcineurine ou au bélatacept. Ils ciblent les lymphocytes T et B et ne nécessitent pas d’adaptation posologique. Leur principal effet indésirable est hématologique : leucopénie, anémie. Ils peuvent, le cas échéant, être remplacés par un inhibiteur de la mTOR (sirolimus ou évérolimus) ciblant également les lymphocytes T et B ; leur posologie est guidée par le taux résiduel. Enfin, les corticoïdes sont largement utilisés, particulièrement durant les premiers mois post-greffe ; chez la majorité des patients, ils sont stoppés après trois à quatre mois de greffe sous couvert de la normalité d’une biopsie du greffon.
Chaque centre de transplantation rénale propose un programme d’éducation thérapeutique (pré- et/ou post-greffe) : les séances d’éducation thérapeutique ne sont pas obligatoires mais elles permettent d’augmenter l’observance thérapeutique (prise des immunosuppresseurs à heures fixes, contrôle régulier des taux résiduels). Pour les patients peu observants, le traitement par bélatacept est l’idéal.
