Jacques, 47 ans, consulte pour une éruption cutanée douloureuse de la région fessière évoluant depuis plusieurs semaines. En mission aux Caraïbes après une catastrophe naturelle, il a vécu dans de mauvaises conditions d’hygiène. L’humidité du climat a vraisemblablement favorisé la macération et l’extension rapide des lésions.

À l’examen, les douleurs sont intenses (EN = 10) et très invalidantes (impossibilité de s’asseoir et difficultés à la marche). Une éruption érythémato-vésiculeuse prurigineuse diffuse siège sur la face interne des fesses et le pli interfessier, accompagnée d’un suintement et de quelques lésions croûteuses. Pas d’abcès, ni d’adénopathie palpable, ni de fièvre.

L’administration intraveineuse de paracétamol et de morphine soulage la douleur. Le diagnostic d’impétigo hyperalgique est posé.

Discussion

L’impétigo est une infection cutanée bactérienne très contagieusedont les germes responsables sont majoritairement le streptocoque hémolytique du groupe A (70 %) et le staphylocoque doré (30 %). Concernant volontiers les personnes vivant en collectivité, il est favorisé par le manque d’hygiène.
Le diagnostic, clinique, est évoqué devant une atteinte érythémato-vésiculeuse touchant les membres, le visage et le contour des orifices, évoluant en croûtes jaunâtres. La forme bulleuse touche préférentiellement les jeunes enfants de moins de 2 ans.
En pratique, les prélèvements bactériologiques n’ont d’intérêt qu’en cas d’hospitalisation récente, d’épidémie en collectivité ou de récidive (recherche de SARM).
Un contrôle de la protéinurie 3 semaines après l’in- fectionest utile pour déceler une glomérulonéphrite post- streptococcique, complication touchant jusqu’à 5 % des patients souffrant d’un impétigo non bulleux. Le rhumatisme articulaire aigu est plus rare.
Le traitement repose sur l’antibiothérapie, en fonction de la sévérité des lésions :
– dans les formes peu étendues chez l’adulte : locale par mupirocine, 2 à 3 fois par jour durant 5 jours ;
– dans les atteintes sévères : antibiothérapie orale probabiliste durant 7 jours (pas de traitement local) par pristina- mycine (1 g x 3/j) ou céfalexine (1 à 4 g/j). à réévaluer en fonction des résultats des prélèvements bactériologiques.
Les mesures d’hygiène sont importantes :soins de toilette quotidiens ou biquotidiens, avec nettoyage à l’eau et au savon suivi d’un rinçage soigneux, lavage des mains, brossage des ongles, changements fréquents de vêtements et du linge de toilette. Les antiseptiques locaux ne sont pas indiqués. Une pommade grasse à base de vaseline (à appliquer après les soins de toilette) favorise le ramollissement des croûtes et la cicatrisation.
Les douleurs, très intenses, imposent une prise en charge adaptée. On débute toujours par des antalgiques de palier 1. Lorsque le seuil de 7 est dépassé sur les échelles d’évaluation (numérique ou visuelle analogique), on associe des produits de paliers 1 et 3 ; une titration morphinique par voie systémique est parfois envisageable.
Enfin, le patient doit être réexaminé en consultation,2 à 3 jours après instauration du traitement, pour adapter les antalgiques et réévaluer l’efficacité de l’antibiothérapie.
Pour en savoir plus
HAS. Prise en charge des infections cutanées bactériennes courantes. Février 2019.

Rafaa M, de la Tour A, Sigal ML. Prise en charge de la douleur en dermatologie : aspects fondamentaux. Ann Dermatol Vénéréol 2011;138:436-41.

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