Aux urgences pédiatriques, vous recevez Julie, 8 ans, accompagnée par ses parents, pour tremblements au réveil ce matin. En effet, quelques minutes avant l’heure du réveil habituelle, ils ont entendu Julie émettre des râles et lorsqu’ils sont entrés dans sa chambre, ils l’ont trouvée assise au bord du lit, faisant des mouvements de tête saccadés vers la gauche, avec les yeux révulsés et de la bave sortant de sa bouche.
Question 1 - Quelles questions vous semblent importantes à poser aux parents et à Julie (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Contexte de survenue : antécédents anténataux, périnataux, familiaux (crise convulsive hyperthermique chez une personne apparentée, épilepsie connue, maladie chronique). Contage infectieux, fièvre, traumatisme crânien récent, traitement en cours, facteurs de risque de maltraitance.
Les parents sont très inquiets car c’est la première fois que cela arrive. Depuis sa naissance en Guyane, Julie n’a pas d’antécédent particulier. Ils vous expliquent qu’il n’y a pas eu de traumatisme crânien récent, que la crise a duré moins de quinze minutes. La maman nous indique que Julie n’était pas fébrile hier soir. Julie se souvient juste de s’être assise au bord du lit car elle ne se sentait pas bien, puis elle se rappelle avoir vu ses parents apeurés auprès d’elle. Effectivement, ils essayaient de lui parler mais elle ne répondait pas.
Question 2 - À partir de toutes les informations, de quel type de crise s’agit-il (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Il n’y a pas de rupture de contact dans les myoclonies.
Il existe deux types de crise. • Crise généralisée Crise généralisée tonico-clonique: début brutal, perte de connaissance et chute. – Phase tonique (10-20 sec) : contraction soutenue des 4 membres avec arrêt respiratoire. – Phase clonique (30-120 sec) : secousses rythmiques et synchrones des 4 membres ± morsure de langue puis phase de relâchement musculaire ± perte d’urine. – Phase postcritique (< 2-3 h) : amnésie complète. Absences : pluriquotidiennes, début et fin brusques, pouvant être déclenchées par l’hyperpnée. – Suspension brève de la conscience pendant deux à vingt secondes avec interruption des activités en cours ± myoclonies de faible intensité des paupières et des globes oculaires. – Reprise de l’activité où l’enfant l’avait arrêtée. Myoclonies : sursaut brutal et chute secondaire à un contraction brève de la musculature axiale SANS rupture de contact, avec récupération rapide. • Crise partielle = focale Δ : Signes focaux stéréotypés selon la localisation ± perte de connaissance ± généralisation secondaire. Δ : Déficit postcritique en rapport avec la région cérébrale.
Il s’agit donc d’une crise d’épilepsie partielle avec rupture de contact.
Pour rechercher une hypocalcémie, une hyponatrémie.
Vrai en cas de convulsion fébrile chez un enfant de moins de 6 mois avec syndrome méningé.
L’EEG montre des polypointes-ondes centro-temporales, ce qui confirme votre diagnostic initial. Vous faites une ordonnance pour réaliser une IRM cérébrale en externe. Vous discutez avec les parents de la pathologie et des conseils pour le retour à domicile.
Question 4 - Quelle(s) information(s) délivrez-vous aux parents et à Julie ?
Heures de coucher régulières, au moins huit heures par nuit.
Préférer les sports d’équipe, éviter les sports violents.
Limiter les excitants cérébraux.
Épilepsie à pointes centro-temporales : 15-20 % des épilepsies de l’enfant, généralement débutant entre 3 et 13 ans : – phénomènes sensitivo-moteurs de la région bucco-faciale (hypersalivation + aphasie) en pleine conscience, en fin de nuit ou au réveil ; – crises hémicorporelles brachio-faciales ; – crise généralisée secondaire possible. À l’EEG, on retrouve des pointes-ondes amples centro-temporales ou rolandiques unifocales/bilatérales avec aspect en onde biphasique. Le traitement : éviter un traitement médicamenteux de fond ; guérison constante avant 15 ans ; suivi de la scolarité.
Lors de ce dernier échange vous remarquez ceci : Figure 1 (Source : Salomé Oranger, La Revue du Praticien)
Question 5 - À quoi pourrait correspondre cette lésion cutanée (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Moins fréquente chez l’enfant.
Impétigo : infection de l’épiderme, due à Strepococcus aureus (90 % en France) ou Streptococcus pyogenes (pays émergents). Diagnostic : vésicule ou bulle intra-épidermique (via toxines) → pustule → rupture et érosions croûteuses mélicériques (≃miel) – pouvant se regrouper en placards polycycliques à contours circinés ; – ubiquitaire (pourtour de la bouche ++ chez les enfants, disséminées chez le nouveau-né et le nourrisson) ; – ± adénopathies, sans fièvre. Herpès cutanéo-muqueux : la primo-infection débute par une infection des cellules épithéliales, symptomatique ou non, puis par l’infection des cellules nerveuses sensitives innervant le territoire cutané. Le virus reste alors latent dans le ganglion sensitif correspondant. Une réactivation périodique est possible, sous forme d’excrétion virale asymptomatique ou de récurrence symptomatique. Traitement de la récurrence : – abstention thérapeutique dans les formes peu sévères ou après vingt-quatre heures d’évolution ; – dans les autres cas, dès les premiers symptômes, valaciclovir 2 g, deux fois par jour pendant un jour, la deuxième dose devant être prise douze heures après la première (au minimum six heures).
Vous mettez en évidence un impétigo, au vu du contexte et de l’épidémiologie.
Question 6 - Quelle va être votre prise en charge (une ou plusieurs réponses possibles) ?
La mupirocine est active sur S. aureus et le streptocoque du groupe A (SGA), mais si la forme est peu sévère avec moins de 5 lésions. L’acide fusidique a une action médiocre sur le SGA. L’antibiothérapie par voie générale est préconisée en cas de facteur de risque d’immunodépression ou d’âge inférieur à 3 mois, avec plus de 5 lésions, impétigo bulleux ou ecthyma, extension rapide.
Avant la sortie d’hospitalisation, vous regardez attentivement le carnet de santé de Julie et notamment ses vaccinations.
Question 7 - À son âge et selon les dernières recommandations de 2018, quels vaccins devraient être inscrits dans son carnet (une ou plusieurs réponses possibles) ?
À 6 ans c’est un rappel de la coqueluche.
Elle est née en Guyane.
C’est un peu tôt pour commencer cette vaccination, on le fera aux alentours de 11-13 ans.
Trois doses. C’est contre le méningocoque C qu’il y a deux doses.
Contage infectieux, fièvre, traumatisme crânien récent, traitement en cours, facteurs de risque de maltraitance.