Myélome et autres gammapathies monoclonales : pas mal de progrès et beaucoup d’espoirs
Tout médecin d’adulte est régulièrement confronté à la découverte d’une gammapathie monoclonale. Cette éventualité est en effet très fréquente, d’autant plus que la population est âgée, allant jusqu’à concerner pas loin d’une personne sur dix après 90 ans. Le plus souvent, le médecin peut (doit) rassurer. L’immunoglobuline (Ig) monoclonale, de découverte fortuite, correspond à une anomalie biologique nécessitant uniquement une surveillance épisodique. Même si elle est dite « de signification indéterminée », cette gammapathie monoclonale va rester stable de façon très prolongée. Sa surveillance est dominée par la répétition d’un examen simple : l’électrophorèse des protides sériques qui, dans la grande majorité des cas, est tout à fait suffisante pour suivre le taux de l’immunoglobuline monoclonale, bon indicateur de l’évolution du clone de cellules lymphocytaires B qui la produit. Dans d’autres cas, heureusement plus rares, l’évolution des cellules clonales aboutit – ou menace d’aboutir à bref délai – au développement d’une maladie maligne avérée. Lorsque l’immunoglobuline monoclonale est une IgM, il s’agit habituellement d’une maladie de Waldenström ; dans les autres cas, beaucoup plus fréquents, il s’agit d’un myélome. Les accidents moléculaires à l’origine de l’émergence des clones anormaux sont aujourd’hui un peu mieux identifiés. À la différence des gammapathies monoclonales IgM où la même mutation du gène MyD88 est très fréquente sinon constante, les gammapathies « myélomateuses » sont hétérogènes. Elles sont caractérisées par différents types d’accidents, répartis de façon sensiblement identique au sein des myélomes avérés, des gammapathies monoclonales de signification indéterminée (GMSI ou MGUS des Anglo-Saxons) et des situations intermédiaires qui définissent les myélomes indolents. En plus, une étape de GMSI précède vraisemblablement tout myélome. Les mécanismes maintenant un clone quiescent et ceux qui le font basculer vers le développement d’une « vraie » maladie maligne restent à préciser. Ils paraissent fonction de la nature de l’événement moléculaire fondateur et de l’émergence plus ou moins précoce de sous-clones caractérisés par des anomalies moléculaires secondaires très diverses. Cette double hétérogénéité (d’un malade à l’autre et, chez un même malade, au sein du clone) complique notre compréhension de la physiopathologie des myélomes, encore imparfaite. Malgré cela, le traitement des myélomes symptomatiques a beaucoup progressé au cours des dernières années. L’utilisation de fortes doses de melphalan (Alkeran) suivie d’autogreffe, introduite à partir des années 1980, a été une première étape. L’introduction, depuis le début des années 2000, de nouvelles classes de médicaments efficaces, les immunomodulatory drugs (« imid ») et les inhibiteurs du protéasome, a encore plus amélioré le pronostic de la maladie. La possibilité, très récente, d’utiliser des anticorps monoclonaux antiplasmocytes est déjà source de progrès supplémentaires et l’utilisation de cellules T, les « CAR-T cells », génétiquement modifiées pour reconnaître et éliminer les cellules tumorales, suscite de grands espoirs.Ces avancées thérapeutiques ont un impact sur la prise en charge des gammapathies mono- clonales de signification clinique, entité d’introduction récente caractérisée par l’association d’une gammapathie quiescente ou indolente à l’atteinte parfois grave de différents organes liée non pas au clone lui-même mais à des propriétés particulières de l’immunoglobuline monoclonale (capacité à déposer, activité auto-anticorps…) ou à d’autres mécanismes. La série d’articles présentée dans ce numéro de La Revue du Praticien fait le point sur quelques-uns de ces aspects des gammapathies monoclonales, pathologie qui, comme on pourra le constater, reste emblématique à bien des égards, notamment par ses aspects transversaux, et par l’impact qu’elle continue d’avoir sur notre compréhension du fonctionnement du système immunitaire et des mécanismes d’oncogenèse. En plus, les progrès effectués dans le traitement des formes symptomatiques, en particulier des myélomes, ont déjà permis une amélioration très remarquable de l’espérance de vie des malades et il est vraisemblable que cela va se poursuivre dans les années à venir.
Jean-Paul Fermand
Au sommaire
Conduite à tenir devant une gammapathie monoclonale ?
Publié le 20 Septembre 2018 || La Revue du Praticien || 68(7):777-84
Une gammapathie monoclonale témoigne de la prolifération d’un clone de plasmocytes producteur d’une immunoglobuline monoclonale et peut être révélatrice d’une hémopathie maligne. Cependant, le caractère monoclonal n’est pas synonyme de malignité. Lorsqu’une hémopathie maligne est éliminée, l’appellation de gammapathie monoclonale de…
Épidémiologie des gammapathies monoclonales
Publié le 20 Septembre 2018 || La Revue du Praticien || 68(7):785-6
Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée (MGUS) représentent la majorité (plus de 60 %) des cas de gammapathies monoclonales. Les gammapathies monoclonales non immunoglobulines de type M (IgM) [IgG, IgA, chaînes légères libres] sont essentiellement associées aux dyscrasies plasmo- cytaires, dont la plus…
Traitement du myélome multiple
Publié le 20 Septembre 2018 || La Revue du Praticien || 68(7):787-92
Le myélome multiple est une hémopathie maligne qui reste à ce jour incurable ; cependant, le pronostic a été considérablement amélioré au cours des 10 dernières années grâce notamment à l’utilisation de nouvelles molécules, tant en première ligne de traitement qu’en rechute. La survie médiane actuelle varie entre 6 et 10…
Manifestations associées aux gammapathies monoclonales
Publié le 20 Septembre 2018 || La Revue du Praticien || 68(7):792-6
La détection d’une immunoglobuline (Ig) monoclonale dans le sérum ou l’urine traduit l’existence d’un clone anormal de cellules B. Elle implique de définir la maladie hématologique sous-jacente, les complications liées à sa masse tumorale et son évolution. S’il y a un myélome, une maladie de Waldenström, ou une autre…
Maladie de Waldenström
Publié le 20 Septembre 2018 || La Revue du Praticien || 68(7):797-802
La macroglobulinémie de Waldenström est un syndrome lymphoprolifératif B, rare et indolent, rattaché au groupe des lymphomes lymphoplasmocytaires de la classification établie en 2016 par l’Organisation mondiale de la santé.1Les critères diagnostiques de cette maladie comportent une infiltration médullaire diffuse par des…
Gammapathies monoclonales : les 10 messages clés
Publié le 20 Septembre 2018 || La Revue du Praticien || 68(7):803
Les gammapathies monoclonales de signification indéterminée sont des états précancéreux. Elles sont très fréquentes (5 % des personnes de 70 ans), et le risque d’évolution est d’environ 1 % par an.Qui explorer pour une gammapathie monoclonale de signification indéterminée ? Le risque d’évolution, et donc la…
