L’impétigo est une infection cutanée causée, en Europe, par Staphylococcus aureus dans 90 % des cas (Streptococcus pyogenes majoritaire dans les pays en développement). 

L’ecthyma est une forme évolutive d’impétigo provoquant une ulcération au niveau de l’épiderme et du derme ; le germe responsable est le streptocoque bêtahémolytique du groupe A. Il survient chez les patients ayant un manque d’hygiène ou en situation de précarité.

Cliniquement, il se manifeste par des vésiculopustules ou des érosions croûteuses bordées par un bourrelet érythémateux. Ces formations se situent particulièrement au niveau des membres et évoluent en nécroses tissulaires, voire en ulcérations creusantes. En l’absence de traitement, elles peuvent aboutir à une fasciite nécrosante.

Chez l’adulte immunodéprimé, une forme particulière d’ecthyma avec ulcération nécrotique peut être observée : l’ecthyma gangréneux ; le germe responsable est généralement Pseudomonas aeruginosa. 

La prise en charge de l’ecthyma repose avant tout sur un traitement antibiotique par voie générale durant 7 jours : pristinamycine (3 g/j) chez l’adulte, ou amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j) chez l’enfant.

Respect d’une bonne hygiène et désinfection des plaies doivent être associés, et une éviction scolaire est recommandée.

Le glaucome néovasculaire résulte d’une néovascularisation de l’angle irido-cornéen en réponse à une ischémie rétinienne étendue. Les trois principales causes en sont : l’occlusion de la veine centrale de la rétine, la rétinopathie diabétique (ces deux premières causes représentent près de 80 % des cas) et le syndrome d’ischémie oculaire. Dix pour cent des diabétiques développent cette forme de glaucome. 

Sur le plan clinique, le glaucome est précédé par la rubéose irienne qui se caractérise par le développement de néovaisseaux au niveau pupillaire, puis de l’iris. L’œil rouge et douloureux apparaît plusieurs mois après – ou plus précocement en cas d’occlusion de la veine centrale de la rétine ; de nombreux néovaisseaux sont alors observés au niveau de l’iris, ainsi qu’une asymétrie pupillaire et des synéchies au niveau irido-cornéen. 

Le diagnostic est posé par l’ophtalmologue qui objective, outre les éléments cliniques précédents, un tonus oculaire important et un ectropion du feuillet postérieur de l’iris. 

Le traitement repose sur plusieurs mesures qui visent à réduire :

• l’ischémie rétinienne par la panphotocoagulation rétinienne (PPR) avec le laser, par recours aux anti-VEGF éliminant la néovascularisation, ou par vitrectomie ;
• l’hypertonie oculaire par l’acétazolamide par voie générale ou un traitement local en collyre (bêtabloquant, alpha-2-adrénergique). 

Les patients diabétiques avec rétinopathie et suivi ophtalmologique régulier peuvent bénéficier d’une PPR préventive permettant d’éviter une évolution vers le glaucome néovasculaire. 

La chlorhexidine est un antiseptique bactéricide de la famille des biguanides, très utilisé. Elle existe sous différentes formes galéniques : solutions antiseptiques, pastilles à sucer, collutoire, bains de bouche, savons liquides. Ces dernières sont disponibles en vente libre – pour certaines en grandes surfaces – sous divers noms commerciaux. La chlorhexidine y est présente seule ou associée à d’autres antiseptiques.

L’hypersensibilité à la chlorhexidine est relativement méconnue en dehors de réactions immédiates en environnement opératoire.¹ Les réactions d’hypersensibilité retardée à type d’eczéma sont plus volontiers décrites en dehors d’une prise en charge hospitalière, dans la population adulte. 

Depuis quelques années, plusieurs cas d’anaphylaxie sévère chez l’enfant, lors de la désinfection de plaies ou de la prise de pastilles pour la gorge à base de chlorhexidine, ont été publiés.^2-4 Au centre d’allergologie de Strasbourg, six enfants ont été répertoriés sur une période de cinq ans.⁵ Les symptômes étaient le plus souvent des anaphylaxies de grade 2. Le cas rapporté ici souligne une particularité notable de cette allergie : un délai diagnostique long, occasionnant plusieurs épisodes et des tableaux cliniques d’allergie retardée et immédiate chez un même patient. Chez les six enfants recensés, les réactions faisaient suite à la désinfection d’une plaie avec effraction cutanée traitée par Biseptine, Diaseptyl, Mercurochrome ou de la chlorhexidine distribuée en grandes surfaces. Les tests cutanés étaient positifs ainsi que le dosage des IgE spécifiques (taux compris entre 0,56 et 15,7 kU/L). Une éviction était alors proposée, associée à la dispensation d’une carte d’allergie et d’une fiche proposant d’autres antiseptiques (hypochlorite de sodium, povidone iodée, per­oxyde d’hydrogène, alcool modifié à 70 %, hexamidine).

Chez l’enfant, la chlorhexidine est utilisée de manière systématique lors des soins du cordon en maternité, des maladies éruptives infantiles (varicelle notamment) mais surtout lors du nettoyage des plaies. Sur les peaux lésées, ces applications répétées pourraient sans doute faciliter la sensibilisation, avec risque ultérieur de réaction allergique lors de la réexposition. Or, pour une plaie aiguë, un lavage soigneux à l’eau et au savon est suffisant dans la plupart des cas. Le dévelop­pement d’une réaction anaphylactique aux conséquences ­potentiellement graves doit conduire le praticien à réévaluer la pertinence de la prescription de la chlorhexidine mais également à rechercher cet allergène en cas de réaction évocatrice d’anaphylaxie ou d’eczéma de contact.

Le barotraumatisme de l’oreille moyenne est une pathologie fréquente en plongée, particulièrement au cours de la descente des premiers mètres, où la pression augmente rapidement. L’un des facteurs de risque majeurs est l’altération transitoire de la perméabilité de la trompe d’Eustache (en lien, par exemple avec une infection ORL).¹ Il est possible de prévenir le barotraumatisme en réalisant fréquemment des manœuvres type Valsalva (expirer de l’air vers les trompes d’Eustache, en gardant la bouche fermée et le nez pincé). 

Les principaux symptômes sont l’otalgie, la sensation de plénitude de l’oreille, une autophonie, un bourdonnement et une légère hypoacousie ; une otorragie minime est possible en cas de perforation tympanique ; un vertige rotatoire fugace peut également être mis en évidence.¹

L’otoscopie est indispensable et permet la stadification de la pathologie (figure).¹

La prise en charge repose sur différentes thérapeutiques : décongestionnants nasaux et corticoïdes locaux ;^1,2 antibiothérapie à large spectre (amoxicilline-acide clavulanique, ou pristinamycine en cas d’allergie) et corticothérapie générale à partir du stade 3 pendant sept à dix jours.^2,3 Il n’est pas ­nécessaire de réaliser de décroissance de la corticothérapie.⁴ Une antibiothérapie locale à base d’ofloxacine est indiquée en cas de perforation tympanique (stade 5).¹

Certaines restrictions temporaires doivent être mises en place après un barotraumatisme de l’oreille moyenne :

• limiter les changements de pression (avion, train, manœuvre de Valsalva…) pendant une à deux semaines en cas de stades 1 à 3, et durant trois semaines en cas de stade 4 ;
• en cas de perforation tympanique, l’avion n’est pas contre-­indiqué ;
• la plongée ne peut être reprise qu’en cas de certitude de la cicatrisation du tympan et de l’efficacité des manœuvres de décompression.¹