Madame D., 66 ans, consulte aux urgences pour céphalées et flou visuel. Elle est d’origine camerounaise. Elle a trois enfants. Une des grossesses s’est compliquée d’une prééclampsie et d’un HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzyme and low platelet count). Elle est en bon état général. Elle n’a pas d’antécédent particulier en dehors d’une hypothyroïdie sous Lévothyrox. Elle prend également de l’aspirine quotidiennement pour des céphalées. Elle dit avoir eu une réaction lors d’un scanner avec une « injection d’iode » il y a dix ans, caractérisée par un gonflement de la gorge pour laquelle elle a été hospitalisée en soins intensifs.
Au service d’accueil des urgences, ses paramètres vitaux sont les suivants : fréquence cardiaque à 115 battements par minute, fréquence respiratoire à 20 cycles par minute, pression artérielle à 240/150 mmHg, température à 37,5 °C, saturation en oxygène à 99 % en air ambiant.
L’examen clinique met en évidence une patiente obnubilée avec un score de Glasgow à 14, l’examen cardiopulmonaire est sans particularité, l’abdomen est indolore et dépressible. Il existe des lésions de purpura pétéchial sur le torse et les jambes. Il n’y a pas de bulles hémorragiques buccales. Elle décrit un flou visuel apparu il y a quelques jours avec des céphalées occipitales non soulagées par l’aspirine et le paracétamol. Il n’y a pas de nausées ou de vomissements. Il n’y a pas de signe de localisation neurologique. Le poids est à 61 kg contre 63 kg habituellement.
Question 1 - Quel(s) examen(s) demandez-vous devant ce tableau ?
Une imagerie cérébrale en urgence est indiquée dans cette situation de céphalées avec hypertension artérielle (HTA) pour rechercher un saignement intracrânien ou des signes de PRES (encéphalopathie postérieure réversible). Dans ce dernier cas, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est le meilleur examen. À défaut d’avoir un accès rapide à l’IRM, un scanner cérébral injecté peut être demandé. Toutefois, cette patiente a un antécédent de réaction d’hypersensibilité grave au produit de contraste iodé, ce qui contre-indique la réalisation d’un scanner injecté en l’absence d’évaluation allergologique préalable.
L’association de céphalées et de flou visuel en contexte d’hypertension artérielle sévère fait craindre une hypertension artérielle maligne. Il est indispensable de réaliser un fond d’œil rapidement à la recherche de signe de rétinopathie hypertensive selon la classification de Kirkendall (rétrécissement artériel diffus, nodules cotonneux, exsudats secs, hémorragies en flammèche, œdème papillaire)1.
Une HTA sévère peut être associée à des signes d’atteinte d’organe (atteinte cérébrale, atteinte ophtalmologique, atteinte rénale, atteinte microangiopathique) constituant le diagnostic d’HTA maligne. Par ailleurs, l’HTA peut être accompagnée d’un syndrome polyuro-polydipsique secondaire à une diurèse pressive (natriurèse de pression). Des troubles hydroélectrolytiques et un tableau de déshydratation extracellulaire peuvent donc être associés. Un ionogramme sanguin peut donc nous orienter dans la prise en charge de la déshydratation et des troubles ioniques et également faire l’état de la fonction rénale susceptible d’être altérée. Un dosage de la troponine et des BNP (peptide natriurétique de type B) est également indiqué à la recherche d’une atteinte cardiaque.
La patiente a un purpura pétéchial évocateur d’un état de thrombopénie ou de thrombopathie qui doit être exploré par la numération formule sanguine NFS et la réalisation d’un bilan d’hémostase incluant au minimum un taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activé (TCA) et un dosage du fibrinogène. L’HTA maligne peut par ailleurs révéler un tableau de microangiopathie thrombotique justifiant la recherche d’une anémie.
Du fait de l’antécédent de prééclampsie la patiente a un risque accru de développer un nouveau trouble placentaire associé à une HTA. Toutefois, à 66 ans, la patiente est probablement déjà ménopausée.
1.Classification de Kirkendall (rétinopathie hypertensive) :
L’ionogramme sanguin met en évidence une créatininémie à 238 µmol/L, soit un débit de filtration glomérulaire (DFG) selon CKD-EPI à 20 mL/min/1,73 m². Vous récupérez des antériorités faisant état d’une créatininémie à 87 µmol/L soit un DFG à 69 mL/min/1,73m² il y a trois mois. L’urée plasmatique est à 17 mmol/L. La kaliémie est à 3,4 mmol/L. La protidémie est à 89 g/L. Le reste de l’ionogramme est sans particularité. La numération formule sanguine (NFS) met en évidence une hémoglobine à 9,8 g/dL, des leucocytes à 6,7 G/L et des plaquettes à 22 G/L. Le TP est à 98 %, le ratio patient/témoin du TCA est à 1.1 et le fibrinogène est à 2 g/L. La troponine ultrasensible est à 12 ng/L et le BNP est à 156 ng/L. Vous demandez une IRM cérébrale en urgence qui met en évidence un aspect d’hypersignal T2 flair de la substance blanche occipitale bilatérale et un aspect en hyposignal T1. Il existe quelques microbleeds sur la séquence T2 étoile. Le fond d’œil met en évidence un œdème papillaire avec de nombreuses hémorragies en flammèche ainsi que des nodules cotonneux. Une échographie cardiaque est réalisée qui met en évidence une cardiopathie hypertrophique avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) à 56 %. Il n’y a pas de trouble de la cinétique segmentaire. La pression artérielle pulmonaire systolique (PAPs) mesurée est à 30 mmHg. La veine cave inférieure est fine et compliante. Il n’y a pas de valvulopathie.
Question 2 -Que pouvez-vous conclure face à ces résultats (une ou plusieurs réponses exactes) ?
L’association d’une HTA sévère (avec notamment une pression artérielle diastolique [PAD] > 120 mmHg) et d’une atteinte aiguë d’organe cible constitue un diagnostic d’HTA maligne. Ici, il y a une atteinte cérébrale (PRES), ophtalmologique, probablement rénale et de la microcirculation (thrombopénie).
Dans ce tableau d’HTA maligne avec signes de microangiopathie thrombotique, il existe une thrombopénie périphérique de consommation (augmentation de l’agrégation plaquettaire) avec un risque d’occlusion des artérioles de la microcirculation. La transfusion de plaquettes est à risque de favoriser l’hyperagrégation plaquettaire. Elle doit être réservée aux situations hémorragiques graves. Ici, les microbleeds constituent un saignement mineur secondaire à l’hypertension artérielle. On doit ici favoriser la correction de l’hypertension artérielle.
L’association d’une anémie et d’une thrombopénie en contexte d’HTA maligne est évocatrice d’un tableau de microangiopathie thrombotique. Un bilan d’hémolyse avec recherche de schizocytes doit compléter le bilan pour affirmer le diagnostic car il s’agit d’une anémie hémolytique mécanique en rapport avec la destruction des globules rouges sur les nombreux thrombi fibrinocruoriques secondaire à l’agrégation plaquettaire.
Certains tableaux d’HTA sont accompagnés d’un tableau d’hyperhydratation extracellulaire auquel cas il ne faut pas hydrater le patient. Toutefois, du fait de la natriurèse de pression, il existe souvent un syndrome polyuro-polydipsique ainsi qu’une déshydratation extracellulaire en situation d’HTA maligne. Par ailleurs, cet état de déshydratation participe à stimuler l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) qui à son tour participe à augmenter la pression artérielle. Il est donc important de réhydrater prudemment les patients afin de bloquer l’activation du SRAA. Cette patiente a un tableau de déshydratation extracellulaire (perte de poids, hyperprotidémie d’hémoconcentration).
L’hypertension artérielle chronique participe au remodelage hypertrophique du ventricule gauche. En effet, cette dernière est en partie due à une simple réaction adaptative à l’élévation de la charge imposée à la pompe ventriculaire pendant l’éjection du sang.
L’haptoglobine est effondrée et la recherche de schizocytes est positive. Vous concluez donc à un tableau d’HTA maligne avec atteinte rénale probable, neurologique, ophtalmologique et microvasculaire avec un syndrome de microangiopathie thrombotique. La patiente est transférée en unité de soins continus. La prise en charge consiste à une réhydratation intraveineuse et une titration par captopril (inhibiteur de l’enzyme de conversion [IEC]) à visée antihypertensive permettant une amélioration de la pression artérielle à 160/80 mmHg. La patiente est maintenant Glasgow 15 et a une régression de son flou visuel. Vous réalisez une échographie rénale qui met en évidence des reins de 11 et 12 cm de grand axe respectivement à gauche et à droite avec une bonne différenciation corticomédullaire, les cavités pyélocalicielles sont fines. Un ionogramme urinaire sur échantillon réalisé dans un second temps met en évidence une natriurèse à 49 mmol/L, une kaliurèse à 52 mmol/L, la créatinine urinaire est à 3,5 mmol/L et l’urée urinaire est à 114 mmol/L. La protéinurie est mesurée à 0,12 g/L. La créatininémie de contrôle est à 185 µmol/L et la kaliémie est à 3,2 mmol/L.
Question 3 -Concernant le tableau de la patiente (une ou plusieurs réponses possibles) :
On ne peut affirmer avec certitude que la MAT est secondaire à l’HTA maligne pour l’instant. En effet, bien que l’HTA maligne soit une étiologie de MAT, elle peut, elle-même, être à l’origine de l’HTA maligne.
L’interprétation de la natriurèse est mise en défaut par l’introduction d’un IEC. Il faut donc se référer aux rapports indépendants de la natriurèse, notamment le rapport urée urinaire sur urée plasmatique qui est égale à 6,7 (un rapport supérieur à 10 oriente vers une cause fonctionnelle), le rapport créatinine urinaire sur créatininurie plasmatique qui est égale à 14 (un rapport supérieur à 30 oriente vers une cause fonctionnelle) ou encore la fraction d’excrétion de l’urée qui est calculée ici à 45 % (une fraction excrétée de l’urée < 35 % oriente vers une cause fonctionnelle. Attention aux unités, la créatinine plasmatique est en micromole par litre contrairement aux autres variables.
Le rapport protéinurie sur créatininurie est à 0,034 g/mmol soit approximativement 0,34 g/g. Une protéinurie inférieure à 1 g/g oriente plutôt vers une cause tubulaire ou vasculaire. Il faut par ailleurs réaliser une recherche d’albuminurie pour affirmer l’origine glomérulaire d’une protéinurie (albuminurie > 50 % des protéines urinaires).
Une taille de reins diminués (≤ 10 cm) est évocatrice d’une insuffisance rénale chronique évoluée (atrophie rénale, dédifférenciation cortico-médullaire). Toutefois, il existe certaines étiologies particulières d’insuffisance rénale chronique associées à des tailles de rein normales ou augmentées (polykystose rénale, néphropathie diabétique, néphropathie associée au virus de l’immunodéficience humaine (HIVAN), hydronéphrose bilatérale, amylose rénale).
Le bilan étiologique d’une insuffisance rénale aiguë comprend l’ECBU permettant l’analyse du sédiment urinaire (hématurie ou leucocyturie) permettant d’orienter la cause de l’insuffisance rénale aiguë. Par exemple, une leucocyturie aseptique peut être évocatrice d’une atteinte tubulo-interstitielle.
L’ECBU ne met pas en évidence d’hématurie ni de leucocyturie. Vous concluez à une étiologie vasculaire à cette insuffisance rénale aiguë (HTA maligne et microangiopathie thrombotique).
Tout tableau d’HTA sévère d’emblée a fortiori maligne nécessite un bilan étiologique à la recherche d’une cause secondaire. C’est également le cas dans l’HTA du sujet jeune et de l’HTA résistante (HTA incontrôlée malgré trois traitements dont un diurétique).
L’association d’une HTA et d’une hypokaliémie est évocateur d’un hyperaldostéronisme. En effet, l’aldostérone via son récepteur au niveau du tube collecteur entraine une réabsorption de sodium par le canal sodique épithélial (ENaC) et une fuite rénale de potassium via le canal potassique (ROMK).
Dans le cadre d’une recherche d’HTA secondaire, il est important de réaliser un dosage de rénine et d’aldostérone. Toutefois, il n’y a pas d’urgence à le réaliser d’autant que l’interprétation est délicate en cas de traitement par inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) [IEC, ARA II] et d’hypokaliémie qui est un puissant freinateur de la sécrétion d’aldostérone. Il est nécessaire de réaliser le dosage sous traitement neutre (pas d’IEC, d’ARA II, d’anti-aldostérone, de diurétique ou de bêtabloquant) et sous supplémentation potassique si nécessaire.
Il est indispensable dans le bilan de cette HTA de réaliser une imagerie des artères rénales à la recherche d’une sténose (cause d’HTA rénovasculaire avec hyperaldostéronisme secondaire) mais la patiente est allergique au produit de contraste iodé. Il est plus judicieux de réaliser une échographie Doppler des artères rénales ou une angio-IRM.
La recherche d’un syndrome d’apnées du sommeil (SAS) par polygraphie ventilatoire ou polysomnographie est justifiée dans le bilan d’une HTA car cette pathologie est associée à l’HTA de profil « non dipper » (pas de baisse de la pression artérielle durant le sommeil).
Question 5 - Concernant la microangiopathie thrombotique (MAT) de la patiente (une ou plusieurs réponses exactes) :
Une MAT peut être mise en évidence dans un contexte de diarrhée secondaire à une bactérie productrice de shigatoxine liée à une consommation de viande rouge mal cuite par exemple (épidémie d’Escherichia coli O157 H7). Ce tableau est plus fréquent chez l’enfant.
Les MAT secondaires à des maladies génétiques sont le plus souvent associées à une anomalie génétique de la voie alterne du complément (SHU atypique) ou à un déficit génétique de production en ADAMTS13 (PTT héréditaire). Ces étiologies sont plus fréquentes chez les sujets jeunes. À 66 ans, ce n’est pas la première cause à évoquer.
Le HELLP syndrome constitue une étiologie de MAT spécifique de la grossesse. Toutefois, il n’y a pas d’atteinte rénale, la MAT est uniquement hépatique. La prééclampsie parfois associée n’est pas une étiologie de MAT. Il s’agit d’une pathologie placentaire associée à la production de facteurs augmentation la perméabilité de l’endothélium glomérulaire d’où la protéinurie.
La physiopathologie de la MAT implique une atteinte des cellules endothéliales entraînant une activation de l’agrégation plaquettaire.
Les maladies auto-immunes (lupus, syndrome des anticorps anti-phospholipides, sclérodermie systémique) sont des causes possibles de MAT.
Le bilan auto-immun est négatif. Les sérologies des virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC) sont négatives. Il n’y a pas d’anomalie de la voie alterne du complément ni de déficit en ADAMTS13. Le reste du bilan étiologique de MAT revient négatif. Vous concluez à une MAT secondaire à l’HTA maligne. L’échographie Doppler des artères rénales est sans anomalie. Un dosage des métanéphrines urinaires sur 24 heures revient normal. La polysomnographie met en évidence un index apnée-hypopnée à 3/h. La patiente ne prend pas de toxiques. Nous sommes désormais à six mois du diagnostic, la patiente a été mise sous vérapamil et uradipil. Elle est par ailleurs supplémentée en potassium. Vous réalisez donc un dosage de rénine et d’aldostérone. La rénine est 2 mUI/L (N entre 2,8 et 39,9 mUI/L). L’aldostérone est à 522 pg/mL (N entre 8 à 172 pg/mL).
Question 6 -Concernant ces résultats (une ou plusieurs réponses exactes) :
L’index apnée hypopnée est inférieur à 4/h donc il n’y a pas de syndrome d’apnées du sommeil. Il n’y a donc pas d’indication à un traitement par PPC.
La consommation de réglisse via son composant la glycyrrhizine peut entraîner un tableau de pseudo-hyperaldostéronisme en lien avec une inhibition de 11 bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase. En l’absence de cette enzyme, le cortisol n’est pas dégradé en cortisone et peut activer le récepteur aux minéralocorticoïdes, entraînant une hypertension artérielle. Toutefois, ce tableau est associé à une rénine et une aldostérone basse.
Une rénine basse et une aldostérone élevée est synonyme d’hyperaldostéronisme primaire.
L’HTA rénovasculaire secondaire à une sténose des artères rénales entraîne une hypoperfusion rénale et une augmentation réactionnelle de la sécrétion de rénine.
Le dosage des métanéphrines urinaires normal permet d’écarter le diagnostic de phéochromocytome ou de paragangliome.
Vous concluez à un tableau d’hyperaldostéronisme primaire devant la rénine basse et l’aldostérone haute. Un scanner thoraco-abdomino-pelvien est réalisé sans mettre en évidence d’anomalie au niveau surrénalien. Il n’y a pas d’asymétrie de sécrétion de minéralocorticoïdes sur le cathétérisme des veines surrénaliennes. Vous décidez d’instaurer un traitement par spironolactone. À trois mois de l’instauration du traitement, vous décidez de contrôler la pression artérielle de la patiente.
Question 7 -À ce stade, quels sont les mesures à prendre (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Une HTA masquée correspond à une tension normale au cabinet et une tension élevée à domicile. Pour éviter cet écueil, il est préférable de réaliser une mesure de pression artérielle à domicile.
Le gold standard de la pression artérielle est la mesure à domicile soit par MAPA ou par automesure tensionnelle. L’avantage de la MAPA est une mesure sur tout le nycthémère permettant de mettre en évidence également une HTA nocturne.
L’objectif de pression artérielle moyenne en MAPA est à 135/85 pour la pression artérielle diurne, 120/70 pour la pression artérielle nocturne et de 130/80 sur l’ensemble du nycthémère.
La spironolactone s’oppose à l’action hypokaliémiante de l’aldactone au niveau du tube collecteur. Elle est donc pourvoyeuse d’hyperkaliémie.
L’instauration d’un traitement antihypertenseur doit s’accompagner de mesures hygiéno-diététiques parmi lesquels on trouve un régime hyposodé ( 6 g de sel par jour). L’efficacité des traitements antihypertenseurs est amoindrie par une consommation accrue de sel.
