Vous recevez en consultation de médecine générale Mme D., âgée de 54 ans. Depuis deux semaines, elle se sent en effet « moins bien » : elle est fatiguée, n’a plus vraiment d’appétit et se plaint de courbatures diffuses. Elle n’a pas l’impression d’avoir perdu beaucoup de poids, mais pendant qu’elle vous explique tous ces symptômes vous notez une discrète toux sèche – sans essoufflement notable.
Elle travaille comme agent d’entretien, et est née au Bénin avant d’arriver en France dans les années 1980. Elle ne rapporte pas d’autre antécédent qu’une hypertension artérielle et des lombalgies chroniques, sans suivi médical très régulier. Elle ne prend aucun médicament et ne déclare pas d’allergie. Elle ne fume pas et ne consomme pas d’alcool.
Cliniquement, vous notez une fièvre à 38,3 °C sans altération des autres paramètres vitaux. Vous n’identifiez rien d’anormal à l’examen cardiopulmonaire, ORL, digestif. Vous ne palpez pas d’adénomégalie ni de splénomégalie.
Question 1 - Parmi ces propositions, quelles sont les trois hypothèses diagnostiques que vous évoquez en priorité à ce stade ?
Question difficile puisque toutes ces propositions sont potentiellement légitimes. La difficulté ici est surtout de hiérarchiser ces hypothèses par ordre de priorité et fréquence. Il faut d’abord s’attacher à rechercher les maladies fréquentes (infections virales, bactériennes…) ou avec une potentielle urgence thérapeutique (paludisme ++, primo-infection VIH) avant d’évoquer des maladies plus rares (tuberculose, maladies auto-immunes…)
À l’anamnèse elle déclare voir régulièrement ses petits-enfants âgés de 3, 4 et 7 ans – tous en bonne santé. Elle déclare ne pas avoir quitté l’Europe le mois dernier, ni avoir eu de relation sexuelle non protégée récente. À sa connaissance, personne de sa famille proche n’a d’antécédent médical notable en dehors de l’hypertension artérielle et du diabète. Elle n’a pas d’animal à domicile. Vous prescrivez une radiographie de thorax, qui revient normale. Vous la revoyez la semaine suivante, sans modification notable de la symptomatologie : elle est toujours fébrile (T° = 38,4 °C), à une toux sèche sans anomalie à l’auscultation, des lombalgies basses discrètement majorées par rapport à d’habitude, d’horaire mixte, non latéralisées sans contact lombaire, sans autre anomalie à l’examen clinique.
Question 2 - Quelle est votre attitude à ce stade (une ou plusieurs réponses exactes) ?
Une fièvre prolongée est habituellement définie par une température supérieure ou égale à 38,3 °C à plusieurs reprises, évoluant depuis au moins trois semaines (Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin – reexamined and redefined.Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35-51), sans diagnostic étiologique évident. En dehors d’une immunodépression – notamment en cas de neutropénie – il s’agit essentiellement d’une urgence diagnostique ; et il faut au maximum limiter toute antibiothérapie probabiliste qui négativerait les prélèvements microbiologiques. Si plusieurs cadres nosologiques peuvent être évoqués (maladie infectieuse, néoplasie, hémopathie, maladie auto-immune ou auto-inflammatoire…), il faut d’abord s’attacher à éliminer les infections les plus fréquentes (infections virales, bactériennes…) ou les plus graves (hémopathies, cancer…). En ce sens, un bilan assez élargi peut se justifier en première intention (numération formule sanguine [NFS]-plaquettes, taux de prothrombine/temps de céphaline activée [TP/TCA], ionogramme sanguin et bilan hépatique, lactate déshydrogénase [LDH], électrophorèse des protéines sériques, facteur antinucléaire [FAN], sérologies EBV, CMV, VIH, hémocultures et examen cytobactériologique des urines [ECBU], TDM-TAP…) – et il est souvent réalisé en hospitalisation pour des raisons organisationnelles. Mais le meilleur moyen d’accéder au diagnostic reste l’interrogatoire et la clinique – si besoin de façon répétée ++. Si l’on peut évoquer ici une tuberculose maladie, l’IDR reste peu utile dans l’approche diagnostique (faible valeur prédictive positive ou négative).
Vous organisez donc une hospitalisation dans un service de maladies infectieuses. Le bilan biologique de première intention ne retrouve pas d’anomalie majeure en dehors d’une discrète thrombopénie (120 G/L) et d’une hépatite cytolytique (aspartate aminotransférase [ASAT] à 2N, alanine aminotransférase [ALAT] à 3N) sans cholestase associée. La sérologie VIH est négative, les sérologies CMV et EBV sont en faveur d’une infection ancienne (immunoglobuline G contre l’antigène de la capside virale du virus Epstein-Barr [IgG VCA] positif, IgM VCA négatif, anticorps anti-Epstein Barr Nuclear Antigen [Ac anti-EBNA] positif ; IgG anti-CMV positif, IgM anti-CMV négatif). Les facteurs antinucléaires sont positifs à 1/80 de façon homogène. L’électrophorèse des protéines sériques montre une hypergammaglobulinémie polyclonale sans pic avec augmentation modérée des LDH (500 UI/L (norme à 400 UI/L). La TDM-TAP injectée retrouve un aspect de lombo-discarthrose étendue L3-L4-L5 avec dégénérescence marquée des disques vertébraux, sans autre anomalie notable. Pas de foyer infectieux profond identifié, ni d’anomalie notable en regard du parenchyme pulmonaire. Des hémocultures périphériques ont été prélevées à l’admission. L’ECBU, trouble macroscopiquement, revient positif (leucocyturie à 102/mL) à Klebsiella pneumoniae (104 UFC/mL) dont voici l’antibiogramme : Figure (Julien Derdevet, La Revue du Praticien) Elle n’a pas de symptôme du bas appareil urinaire ni de trouble digestif notable.
Question 3 - Quel est votre attitude thérapeutique à ce stade (une ou plusieurs réponses exactes) ?
On se situe ici dans le cadre d’une suspicion d’infection urinaire simple – non à risque de complication (femme âgée de moins de 65 ans, pas de grossesse, d’immunodépression ni d’insuffisance rénale chronique). La colonisation urinaire est une situation très fréquente qui, sauf cas particuliers (grossesse, intervention urologique programmée), ne doit pas dans la majorité des cas induire d’antibiothérapie à tort. La présence de bactéries au-dessus du seuil de significativité – même caricaturalement avec une pyurie associée – ne constitue pas en soi un signe clinique suffisant pour retenir le diagnostic d’infection urinaire. Par ailleurs une leucocyturie négative (< 104/mL ou < 10/mm3) a une assez bonne valeur prédictive négative. En l’absence d’autre signe clinique évocateur (lombalgie d’horaire mixte non latéralisé sans contact lombaire, pas de symptômes du bas appareil urinaire, pas de symptôme digestif associé), on ne peut retenir à ce stade le diagnostic de pyélonéphrite. Par ailleurs, Klebsiella pneumoniae – pour simplifier comme toutes les entérobactéries avec la lettre « k » – fait partie des entérobactéries du groupe 2, et possède de ce fait de façon constitutive une pénicillinase de bas niveau (i.e. inhibée par un inhibiteur de pénicillinase). Le phénotype de résistance exposé ici est donc bien sauvage. Enfin, l’acide clavulanique – s’il diffuse correctement dans le parenchyme rénal – peut en revanche poser des problèmes de diffusion chez l’homme (prostate). L’antibiothérapie probabiliste d’une pyélonéphrite simple à l’hôpital reste donc habituellement les céphalosporines de troisième génération (C3G), relayées si possible per os par des fluoroquinolones ou du cotrimoxazole. En cas de pyélonéphrite simple, un relais per os par amoxicilline + acide clavulanique aurait toutefois été possible ici.
L’externe qui s’occupe de Mme D. reprend plus en détail son mode de vie et l’anamnèse de ses symptômes. Mme D. confie alors avoir séjourné plusieurs mois au Bénin dans un village rural les semaines précédentes sans prophylaxie. Elle ne s’y est pas baignée, mais était en contact avec des animaux d’élevage (caprins). Elle est revenue en France à peu près trois semaines avant le début de ses symptômes (soit six semaines avant son hospitalisation).
Question 4 - En tenant compte de cette nouvelle information et des délais d’incubation, quel(s) examen(s) complémentaire(s) prescrivez-vous ?
Toutes ces pathologies peuvent être contractées dans les pays d’Afrique de l’Ouest (dengue et autres arboviroses, paludisme, hépatite A, fièvre typhoïde, certaines rickettsioses (Ricktessia africae…) et pourraient expliquer une partie du tableau clinique. Si l’on considère les durées d’incubation toutefois, on peut éliminer certaines pathologies. Schématiquement, la dengue et la plupart des arboviroses ont une durée d’incubation courte (inférieure à sept jours). La fièvre typhoïde et les rickettsioses, quant à elles, ont une incubation allant de sept à quatorze jours. Le paludisme et les hépatites (A, E), enfin, ont une durée d’incubation nettement plus longue (deux à trois mois pour Plasmodium falciparum, jusqu’à trois ans pour P. ovale ou P. vivax). Même si une hépatite A aiguë sans trouble digestif et avec un cytolyse hépatique modérée serait dans le contexte assez atypique, le tableau peut être ici compatible (durée d’incubation de deux à six semaines).
Vous réalisez donc un frottis goutte épaisse avec test diagnostique rapide à l’HRP-2 et une sérologie VHA – négatifs. Au cours de son hospitalisation, Mme D. se plaint toutefois constamment de ses lombalgies, qui lui font de plus en plus mal et qui la réveillent la nuit. Elle est toujours fébrile entre 38 et 38,5 °C, sans autre point d’appel clinique.
Question 5 - Quelle est votre stratégie diagnostique (une ou plusieurs réponses exactes) ?
La majoration des lombalgies avec des douleurs d’horaire inflammatoires est un point d’appel clinique qui peut faire suspecter – dans le contexte fébrile – une spondylodiscite infectieuse. Il faut savoir dans ce cas se méfier d’une TDM, qui permet d’apprécier la statique rachidienne et l’atteinte osseuse sans pour autant éliminer une spondylodiscite. En cas de suspicion, l’examen de référence pour le diagnostic de spondylodiscite reste l’IRM – du rachis entier si l’on suspecte une dissémination hématogène. Par ailleurs, toute fièvre prolongée – a fortiori en cas de suspicion de spondylodiscite – doit faire suspecter une endocardite, même en cas de négativité des hémocultures. La réalisation d’une ETT à la recherche d’une végétation paraît donc justifiée. L’immunofixation est peu utile dans ce contexte et en l’absence d’immunoglobuline monoclonale (hypergammaglobulinémie polyclonale ici).
Vous réalisez donc une IRM du rachis entier qui retrouve une hyper-intensité T2 de l’espace discal L4-L5 et une hypo-intensité T1/hyper-intensité T2 des corps vertébraux L4 et L5 – en faveur d’une spondylodiscite L4-L5 isolée. Il n’y a pas d’atteinte épidurale ni d’abcès des parties molles. Vous demandez dans la foulée une tomographie à émission de positons-tomodensitométrie (TEP-TDM) au 18 FDG qui identifie une hyperfixation en regard de l’espace discal L4-L5, au niveau de quelques ganglions médiastinaux avec un doute sur une hyperfixation en regard d’un des feuillets de la valve mitrale. L’ETT ne retrouve pas de végétation sur la valve mitrale ou aortique, la valve mitrale est discrètement remaniée sans souffle associé à l’auscultation cardiaque. Les hémocultures prélevées depuis l’admission sont toujours négatives à J7 d’hospitalisation.
Question 6 - Quel(s) examen(s) complémentaire(s) vous semble(nt) justifié(s) à ce stade ?
La présence d’une spondylodiscite, l’hyperfixation en regard de la valve mitrale avec probablement une valvulopathie préexistante rendent très probable l’existence d’une endocardite infectieuse (endocardite probable selon les critères de Duke modifiés de 2015, avec un critère majeur (activité anormale vue à la TEP au 18-FDG) et des critères mineurs (événements emboliques, fièvre > 38 °C prolongée). L’absence de végétation à l’ETT ne permet pas d’éliminer ce diagnostic, et pourrait justifier de renouveler l’ETT à quelques jours d’intervalle ou de réaliser une ETO. Une antibiothérapie probabiliste peut se justifier en cas de forte suspicion clinique d’endocardite infectieuse, mais seulement malgré un bilan microbiologique exhaustif négatif. En dehors du sepsis et des indications à une chirurgie en urgence (insuffisance cardiaque, végétation > 10 mm, infections non maîtrisées…), il faut au maximum s’efforcer d’avoir une documentation microbiologique. La ponction-biopsie disco-vertébrale montre une sensibilité variable (autour de 50 %, mais allant de 30 à 91 % selon les études), mais est relativement peu invasive et permet d’obtenir une documentation dans un nombre non négligeable de cas. Enfin, un bilan d’endocardite infectieuse – a fortiori dans le contexte de voyage en zones d’endémie – peut se justifier dans ce cas. Pour rappel, Brucella spp. fait partie des agents de bioterrorisme de catégorie B : prévenir le laboratoire en cas de suspicion (source principale de contamination en France…).
Vous organisez donc une ponction-biopsie disco-vertébrale du disque L4-L5. Les cultures prolongées restent négatives, mais la PCR revient positive à Coxiella burnetii. La sérologie confirme plus tard le diagnostic de fièvre Q à la phase focalisée persistante. L’ETO retrouve par ailleurs une discrète végétation de 2 mm en regard d’un des feuillets de la valve mitrale. Vous débutez une antibiothérapie par doxycycline et hydroxychloroquine. Au bout d’une semaine, Mme D. devient apyrétique. Elle s’interroge toutefois sur l’origine de cette maladie…
Une zoonose est par définition une maladie infectieuse transmise de l’animal à l’homme – de façon directe (ingestion, inhalation) ou indirecte via certains vecteurs (tiques, phlébotomes…). C’est en réalité un groupe de pathologies assez diverses, qui représente un vaste éventail de pathologies virales (grippes, coronavirus, rage…), parasitaires (échinococcose, toxoplasmose…) ou bactériennes (brucellose, fièvre Q, borréliose, pasteurellose…) On l’a vu avec les épidémies de SARS-CoV-2 ou encore d’Ebola, la modification des écosystèmes, l’agriculture intensive, la déforestation et l’augmentation des échanges mondiaux en font une des principales menaces de santé publique pour les années à venir : 60 % des maladies infectieuses sont d’origine animale, et jusqu’à 70 % des pathologies à potentiel d’émergence sont zoonotiques. Bien qu’assez rare, la fièvre Q est une pathologie ubiquitaire – y compris en France métropolitaine – dont l’incidence est probablement sous-estimée. Le réservoir animal de Coxiella burnetii sont les animaux domestiques d’élevage (ovins, bovins, caprins), et sa transmission se fait par ingestion, inhalation ou inoculation (tiques). Contrairement à la brucellose (presque éradiquée en France métropolitaine), la fièvre Q ne fait pas partie des maladies à déclaration obligatoire. Elle fait pourtant aussi partie des agents biologiques utilisables dans un contexte terroriste (catégorie B).
Il faut d’abord s’attacher à rechercher les maladies fréquentes (infections virales, bactériennes…) ou avec une potentielle urgence thérapeutique (paludisme ++, primo-infection VIH) avant d’évoquer des maladies plus rares (tuberculose, maladies auto-immunes…)