La jeune Olivia, 13 ans et demi, vous est adressée pour un retard de croissance. Elle se sent la plus petite de sa classe « depuis toujours ». Olivia est née à 41 semaines d’aménorrhée. La taille de naissance était de 45 cm pour un poids de 2 250 g et un périmètre crânien de 32 cm. La courbe de croissance vous est donnée. Son père mesure 170 cm et sa mère 160 cm.
Question 1 - Vous caractérisez les paramètres de naissance d’Olivia comme étant :
Les valeurs normales pour un nouveau-né à terme sont à connaître, ainsi que les valeurs anormales définissant le retard de croissance ou la macrosomie.
Voir commentaire de la réponse précédente.
Est macrosome un nouveau-né dont la taille et/ou le poids de naissance est/sont supérieur(s) à 2 déviations standard (DS).
Les paramètres du nouveau-né suffisent à caractériser sa croissance à la naissance.
Le poids, la taille et le périmètre crânien sont petits pour l’âge gestationnel.
Bien qu’il existe des références pour évaluer les paramètres de naissance en fonction de l’âge gestationnel, les limites hautes et basses de la norme à terme doivent être connues. Ici, le retard de croissance ne fait pas de doute vu l’écart à la norme des valeurs données. Le tableau suivant reprend les données limites pour un nouveau-né à 41 semaines d’aménorrhée (selon Usher R, McLean F. Intrauterine growth of live-born Caucasian infants at sea level: standards obtained from measurements in 7 dimensions of infants born between 25 and 44 weeks of gestation. J Pediatr 1969;74:901-10).
Question 2 - Vous caractérisez la croissance d’Olivia :
Oui, pas de déviation de plus d’un couloir sur la courbe.
Non. La taille cible parentale est définie par : (taille mère + taille père/2) +7,5 pour les garçons et -7,5 pour les filles. Ici : 170+160/2 - 7,5 = 157,5 soit -1DS.
Anormale si -2DS.
Oui, changement d’un couloir pendant cet intervalle.
La croissance staturale est considérée comme anormale si l’un des critères suivants au moins est satisfait : – taille < -2 DS ; – taille actuelle à distance de la taille cible (plus de 1,5 DS) ; – ralentissement de la vitesse de croissance ; Une croissance anormale justifie la réalisation d’examens complémentaires.
Question 3 - Vous souhaitez disposer des 3 examens suivants en priorité :
Retard statural ancien et croissance régulière ; il est peu probable qu’ils soient associés avec une anomalie congénitale ou à un processus expansif intracrânien acquis.
Permet d’évaluer la présence d’un retard osseux compatible avec un défaut hormonal ou une anomalie structurelle de croissance.
À la recherche d’une monosomie X, car retard de croissance intra-utérin, retard de croissance et retard pubertaire, ce qui en fait l’hypothèse diagnostique première.
Hypothyroïdie qui pourrait être responsable d’un retard de croissance.
Peu probable ici vu l’atteinte isolée de la taille avec une croissance pondérale normale.
Devant un retard de croissance, la piste hormonale conduit à explorer les axes somatotropes (GH, IGF1), thyréotrope (TSH, T4) et, à l’âge pubertaire, gonadotrope (LH/FSH, estradiol, testostérone) qui sont les 3 impliqués dans la croissance staturale. Les retards de croissance non hormonaux peuvent être constitutionnels, au premier rang desquels les anomalies osseuses constitutionnelles, la monosomie X ou les anomalies du gène SHOX. Enfin, le retard de croissance peut être secondaire à une carence calorique (protéique principalement) quelle que soit son étiologie (anorexie mentale, maladie cœliaque…).
Dans son courrier vous l’adressant, le médecin traitant précisait ne pas retrouver de signe de démarrage pubertaire. Vous suspectez une monosomie 45X0 ou syndrome de Turner.
Question 4 - Vous vous attendez donc à :
Voir commentaire général (figure).
Idem.
Voir commentaire général.
La présence d’un utérus est dépendante de la sécrétion d’hormone antimüllérienne (AMH). L’AMH est sécrétée par les cellules de Sertoli testiculaires ce qui empêche le développement de l’utérus chez les garçons. En l’absence d’AMH (chez les filles), les dérivés müllériens se développent normalement (utérus et tiers supérieur du vagin).
Aspect des ovaires dit de « streak gonad », atrophiés et sans follicule visible.
Les stades de Tanner sont figurés ci-dessous.L’absence de développement correspond au stade 1 pour le développement mammaire (S), la pilosité axillaire (A) ou pubienne (P). Ici, on nous dit « pas de développement pubertaire », ce qui sous-entend, chez une fille, pas de développement mammaire. En revanche, cela ne renseigne pas sur la pilosité qui peut être soit absente (peu probable à 13 ans), soit présente, car elle dépend de la sécrétion des androgènes surrénaliens et non des œstrogènes ovariens. La pilosité dans le cadre d’un syndrome de Turner est donc habituellement normale. Dans le syndrome de Turner, le retard pubertaire est secondaire à une insuffisance ovarienne primitive qui peut être plus ou moins complète. Les gonadotrophines sont donc élevées par absence de rétrocontrôle des œstrogènes qui ne sont pas sécrétés par les ovaires (voir figure 2. Axe gonadotrope). Figure 1a. Stades pubertaires chez la fille, selon Tanner et Marshall (source : Da Costa S, Falaise C, Harroche A, et al., Rev Prat 2019;69:417)Figure 1b. Stades pubertaires chez le garçon, selon Tanner et Marshall (source : Bouvattier C. Rev Prat 2019;69:e263-269).Figure 2. Axe gonadodrope (source : F. Brioude et E. Giabicani)
Vous recevez les résultats d’analyses suivants :
Question 5 - Vous annoncez aux parents et à l’enfant :
Le caryotype montre une formule chromosomique 45X0.
Oui, pas de développement mammaire après 13 ans.
Non, hypogonadisme HYPERgonadotrope (les gonadotrophines sont élevées).
Non, les individus porteurs d’une formule chromosomique 45X0 ont un phénotype féminin.
Oui, hypogonadisme hypergonadotrope dans le cadre d’un syndrome de Turner.
Question 6 - Dans le cadre du syndrome de Turner, vous recherchez d’autres signes cliniques compatibles avec le syndrome :
Fréquents, à dépister et faire surveiller une fois par an par un dermatologue, car risque accru de transformation maligne.
Oui, anomalie fréquente correspondant à un 4e et ou 5e métacarpien plus court que ceux des autres doigts.
Ne fait pas partie de la dysmorphie classique, plutôt hypertélorisme (écartement important entre les deux yeux).
Oui, fait classiquement partie des anomalies décrites (cou court et d’aspect palmé).
Oui, anomalie fréquente du fait d’un radius plus court que l’ulna.
Les signes dysmorphiques ne sont pas toujours tous présents mais peuvent orienter le diagnostic. Devant un retard de croissance avec un retard pubertaire chez une fille, le syndrome de Turner est l’hypothèse diagnostique principale, mais chez les filles plus jeunes avec seulement le retard statural, ces signes peuvent orienter les examens s’ils sont présents. Il faut donc systématiquement les rechercher cliniquement devant un retard statural chez une fille. On peut y ajouter l’implantation basse des cheveux au niveau de la nuque ou un grand écartement mamelonnaire.
Question 7 - Dans le cadre de votre bilan malformatif initial, vous prescrivez les examens suivants :
À la recherche de reins en fer à cheval.
Essentielle, à la recherche d’une anomalie aortique, le plus souvent bicuspidie aortique qui peut être associée à une dilatation de l’aorte ascendante.
En plus des anomalies endocriniennes, ces patientes ont souvent des anomalies rénales et surtout cardiaques qu’il faut surveiller régulièrement et avec des mesures strictes et parfois recours à l’IRM cardiaque pour évaluer la nécessité d’un geste chirurgical devant un risque important de dissection aortique.
Les parents vous demandent quelles sont les possibilités thérapeutiques.
Question 8 - Après avoir vérifié l’absence de contre-indication, vous proposez :
Non, les gonadotrophines sont prescrites en cas de déficit hypophysaire, ici l’anomalie est périphérique.
Oui, ce traitement est autorisé dans l’indication « syndrome de Turner » et peut être efficace.
Oui, cela permettra l’induction pubertaire en substituant l’absence de sécrétion ovarienne.
Non, pas immédiatement et pas seul. Les progestatifs seront ajoutés aux œstrogènes une fois le développement mammaire et utérin bien amorcés.
Induction pubertaire nécessaire pour le développement des seins et le capital osseux, hormone de croissance habituellement proposée.
Vous avez prescrit un traitement par hormone de croissance et une induction pubertaire par œstrogènes et vous revoyez Olivia pour sa visite de contrôle 6 mois plus tard. Elle a pris 6 cm (mesure donc 138 cm) et elle a perdu 4 kg, vous évaluez son stade de Tanner à S2P3A3. Elle se plaint de diarrhées (3 à 4 selles par jour depuis 2 mois).
Question 9 - Vous évoquez les hypothèses suivantes :
Les patientes avec syndrome de Turner ont en effet plus souvent de maladie cœliaque, à évoquer devant la perte de poids et les diarrhées.
La durée des diarrhées est trop longue pour être compatible.
Très improbable, diagnostic habituellement néonatal.
Possible ici, car dysimmunité plus fréquente chez les patientes avec syndrome de Turner, à évoquer devant la perte de poids, bien que les diarrhées ne soient pas très évocatrices.
Possible ici, car dysimmunité plus fréquente chez les patientes avec syndrome de Turner, à évoquer devant la perte de poids et les diarrhées.
Question 10 - Pour étayer l’hypothèse d’une hyperthyroïdie vous recherchez les signes positifs suivants :
Signe d’hypothyroïdie.
Oui, signe classique d’hyperthyroïdie.
Signe d’hypothyroïdie.
Les nodules sont rarement secondaires à une dysimmunité, habituellement on retrouve un goitre.
Évocateur d’une maladie de Basedow (hyperthyroïdie auto-immune).
Vous prescrivez un bilan pour étayer votre diagnostic.
Question 11 - Dans le cadre d’une hyperthyroïdie par maladie de Basedow, vous vous attendez à retrouver :
Non, positifs si maladie cœliaque, ne pas confondre avec les antithyroglobulines (aussi classiquement abrégés anti-TG) et qui sont élevés en cas de thyroïdite de Hashimoto le plus souvent.
Dans le cas d’une maladie de Basedow, la présence anormale d’anticorps anti-récepteur de la TSH va activer en permanence le récepteur et donc stimuler la synthèse d’hormones thyroïdiennes par le thyréocyte. La T4 et la T3 en excès vont exercer un rétrocontrôle hypophysaire très important, ce qui occasionnera un arrêt de la synthèse de TSH. De plus, la TSH ayant, de manière physiologique, un rôle trophique sur la glande thyroïdienne, l’activation permanente de ses récepteurs par les anticorps sera responsable d’un goitre.
Vous confirmez le diagnostic de maladie de Basedow chez Olivia et vous mettez en place un traitement par antithyroïdien de synthèse, type carbimazole.
Question 12 - Vous expliquez le traitement à Olivia et à ses parents :
Oui, en pratique, il est recommandé de réaliser un bilan hépatique avant la mise en place du traitement et de le surveiller régulièrement.
Non.
Oui, c’est le mécanisme d’action de tous les antithyroïdiens de synthèse (carbimazole, thiomazole et propylthio-uracile (PTU). Le PTU a également une action sur la désiodase et va permettre une diminution de la transformation de la T4 en T3 (qui est l’hormone active biologiquement). Le PTU a donc un effet plus immédiat.
Oui, le carbimazole peut occasionner des agranulocytoses et, en cas de fièvre, il est essentiel de vérifier sur la numération formule sanguine la quantité de polynucléaires neutrophiles. S’ils sont bas, il s’agit d’une aplasie fébrile.
L’érythrodermie est une manifestation cutanée grave d’intolérance médicamenteuse. L’arrêt du traitement doit être immédiat.
Les médicaments antithyroïdiens de synthèse ont des effets indésirables non rares et qui doivent être bien connus et expliqués aux patients. Figure 3. Schéma de la synthèse des hormones thyroïdiennes (source : F. Brioude et E. Giabicani)
Finalement, 10 mois plus tard, devant la persistance d’une toxicité hépatique avec le carbimazole puis le PTU, vous décidez la réalisation, en accord avec Olivia et sa famille, d’une thyroïdectomie totale. Trois semaines après l’intervention, vous réalisez le bilan biologique suivant :
Question 13 - Vos hypothèses sont les suivantes :
Non, si la thyroïdectomie est totale, pas de reprise de la pathologie ; de plus, la TSH est élevée, donc témoigne d’une hypothyroïdie probablement secondaire à un sous-dosage thérapeutique.
Dans ce cas, la parathormone serait élevée pour compenser l’hypocalcémie.
Lors de la thyroïdectomie, une complication non rare est l’exérèse conjointe des glandes parathyroïdiennes dont résulte une hypoparathyroïdie qui peut être partielle et transitoire ou complète.
Aucune interaction entre le traitement et le métabolisme phosphocalcique.
Non, en postopératoire, même immédiat, il n’y a pas de perturbation du bilan biologique.
Attention ! Ici, bien que dans la norme basse, la PTH est très anormale dans une situation d’hypocalcémie où l’on s’attendrait à ce qu’elle soit élevée pour compenser. L’anomalie initiale vient donc d’une sécrétion insuffisante de PTH qui est responsable de l’hypocalcémie.
Olivia est maintenant adulte et est bien équilibrée sur le plan thyroïdien avec 125 µg/j de lévothyroxine. Elle vit en couple depuis quelques années et a un désir d’enfant avec son conjoint. Elle vient vous voir pour s’informer sur les modalités possibles.
Question 14 - Vous lui répondez :
Le problème de fertilité est dû ici à la dysfonction ovarienne de la patiente et l’ICSI est utilisée en cas d’hypofertilité masculine.
Oui, la présence d’un utérus permet la gestation d’un embryon conçu in vitro avec un don d’ovocyte et le sperme du conjoint ou d’un donneur.
Non, cela sera inutile car les ovaires ne sont pas fonctionnels.
Non, au contraire, la situation de grossesse expose à un risque d’hypothyroïdie et il faut habituellement augmenter la posologie pendant la grossesse et surtout surveiller les bilans thyroïdiens.
Oui, c’est ce qui grève le pronostic maternel et parfois fœtal. En cas de risque cardiaque majeur, la grossesse est fortement déconseillée.
Olivia et son conjoint ont finalement recours au don d’ovocyte avec fécondation in vitro par le sperme du conjoint. Elle accouche à terme d’un petit Julien. À 72 h de vie, on réalise le test de dépistage sur buvard pour l’enfant. Les parents vous demandent quels sont les dosages réalisés.
Question 15 - Vous leur répondez :
Oui, pour le dépistage de l’hypothyroïdie congénitale périphérique.
Non, on dose la 17-hydroxyprogestérone pour le diagnostic de l’hyperplasie congénitale des surrénales.
Oui, pour le dépistage de la mucoviscidose.
Non, pour le dépistage de la drépanocytose, on réalise une électrophorèse de l’hémoglobine. Ce dépistage n’est réalisé que si les deux parents sont originaires de zone d’endémie.
Non, pour le diagnostic de la phénylcétonurie, on dose la phénylalanine.
Le dépistage néonatal sur buvard repose sur le dosage de facteurs qui sont anormalement élevés dans la pathologie à dépister. Ainsi, on dispose de seuils au-dessus desquels les enfants sont convoqués pour confirmer la pathologie sur un prélèvement de sang périphérique. Concernant l’hypothyroïdie, seule l’hypothyroïdie d’origine périphérique est dépistée car en cas d’anomalie d’origine centrale, la TSH est basse et ne passe donc pas le seuil de détection qui est fixé à 20 mUI/L.
