Dossier progressif n°189

Contre-indication formelle du cathéter sus-pubien devant une hématurie. L’hématurie doit faire évoquer un carcinome urothélial, et la pose d’un cathéter sus-pubien dans une tumeur exposerait à un risque de dissémination.
De plus, dans le cas d’une hématurie caillotante, le cathéter sus-pubien qui est d’un petit diamètre, sans voie de lavage, a trop de risque de se boucher.

Face à un globe urinaire il faut drainer les urines. Le cathéter sus-pubien est contre-indiqué, on s’oriente donc vers une pose de sonde urétrale.
De plus, la présence d’un caillotage vésical expose à un risque de récidive des épisodes de rétention. Pour cette raison, il est nécessaire de mettre en place une sonde trois voies (ou double courant) pour effectuer un décaillotage à la seringue et des lavages endovésicaux continus.

Pas d’antécédents cardiovasculaires, ou de mauvaise tolérance cardiorespiratoire nécessitant une transfusion. Valeur de l’hémoglobine supérieure à la limite de transfusion qui est de 8 g/dL dans cette situation.

Patient apyrétique, pas de brûlure mictionnelle, réponse directe négative à l’ECBU, pas de syndrome inflammatoire biologique. Pas d’argument en première intention pour une cause infectieuse, même s’il faut garder en tête que les infections urinaires sont la première cause d’hématurie.
Pas d’indication d’une antibioprophylaxie pour une pose de sonde vésicale et de lavages endovésicaux même si l’introduction de corps étrangers va nécessairement majorer le risque infectieux.

Pas en urgence immédiate avant d’avoir tenté un décaillotage et un lavage vésical.
Quoi qu’il en soit, la fibroscopie sera non contributive pour mettre en évidence une lésion urothéliale si l’hématurie n’est pas résolue. En effet, la présence de saignement empêchera une bonne vision au fibroscope.

Toute hématurie de novo, chez un patient de plus de 60 ans, qui plus est tabagique, nécessite un bilan d’hématurie et d’être vu par un urologue pour éliminer une lésion carcinomateuse des voies urinaires.

Pas obligatoire dans ce cas car on a mis en évidence une lésion suspecte à l’échographie. On peut théoriquement se passer de la fibroscopie vésicale et programmer d’emblée une résection endo-urétrale de vessie (REUV) pour réséquer cette lésion.

Systématique si une lésion est mise en évidence à l’échographie ou à la fibroscopie : il permet de mettre en évidence une lésion urothéliale synchrone.

Pas avant d’avoir une preuve anatomopathologique. Quoi qu’il en soit, non indiquée dans le bilan d’extension d’une lésion urothéliale.

En cas de suspicion d’une origine néphrologique à l’hématurie, ou dans certaines indications de tumeurs rénales.

Obligatoire avant un geste urologique induisant une brèche de l’urothélium. À faire réaliser dix jours avant le geste pour avoir le temps d’obtenir les résultats, refaire l’analyse si le premier revient contaminé, et traiter si nécessaire de façon adaptée à l’antibiogramme (traitement pendant 48 h en préopératoire si patient asymptomatique, sinon pour une durée identique à une infection urinaire simple, en s’assurant que la prise de traitement se poursuit jusqu’au geste).

Antibiothérapie adaptée à l’ECBU pour éviter de créer des résistances aux antibiotiques.
SI l’ECBU est négatif il n’y a pas lieu de traiter le patient en préopératoire. (Ne pas retenir : il bénéficiera uniquement d’une dose en péri-opératoire dans ce cas.)

Il est nécessaire de suspendre les anticoagulants, et d’effectuer un relais par héparine en postopératoire du fait du risque hémorragique de l’intervention. Le Kardegic peut cependant être poursuivi (ce qui n’est pas le cas du Clopidogrel).

C’est un des objectifs de la résection : savoir si la lésion est infiltrante ou non infiltrante du muscle, ce qui modifie la prise en charge.

La cytologie urinaire est un élément indispensable du diagnostic. Elle est généralement prélevée lors de la fibroscopie en consultation mais peut aussi être prélevée au début de la résection si elle n’a pas pu être faite avant.

Bas grade, unique, non récidivante, de moins de 3 cm donc peu de risque infiltratif.

Ta = n’infiltre pas le chorion (à distinguer du T1).

Dans les 48 premières heures à l’aide de Mitomycine C.

Pas d’uro-scanner systématique.

Les résection endo-urétrale de vessie peuvent être répétée dans un intervalle court dans certaines circonstances : tumeur T1 (affleurant le muscle) ou muscle non vu à l’anatomopathologie (on doit s’assurer que la lésion n’est pas infiltrante), résection incomplète sur une volumineuse tumeur ne permettant pas une résection en un temps.

Multiplie le risque par trois.

Pas retrouvé dans les facteurs de risque classiques (souvent retrouvée du fait de l’intoxication tabagique associée fréquemment).

Industrie du caoutchouc.

 Antécédents familiaux évocateurs d’un syndrome de Lynch.

 Tumeur de haut grade.

On est face à une nouvelle tumeur, de haut grade, l’uroscanner est de nouveau indiqué pour éliminer une tumeur synchrone. D’autant plus que, cette fois, le patient a un facteur de risque d’atteinte des voies excrétrices supérieures (atteinte trigonale, cytologie de haut grade).

Toujours pas d’argument (Ta, muscle vu, résection complète).

Tumeur de haut risque : instillation de BCG intravésicale répétée sur une durée de trois ans. Le principe est d’instiller dans la vessie du « bacille de Calmette et Guérin », similaire au vaccin du BCG. Cela va entraîner une activation de la réponse immunitaire locale qui va augmenter la réponse antitumorale.

Urgence chirurgicale. Il faut considérer que l’infection urinaire ne peut pas s’évacuer du fait de l’obstruction, les antibiotiques ne pourront pas traiter l’infection cloisonnée dans les temps, il faut pour cela évacuer en urgence les urines infectées.
Il y a pour cela deux moyens : classiquement par les voies naturelles (sonde double J posée en cystoscopie) ou une néphrostomie percutanée, en cas d’échec de la pose de double J du fait d’un obstacle local au niveau de la vessie ou de l’uretère.

Sauf contre-indication à ces deux molécules.

Le traitement initial comporte le remplissage vasculaire. Celui-ci doit être réalisé́ sur une voie veineuse périphérique de bon calibre sur une période d’environ trente minutes. Le choix du produit de remplissage repose sur l’utilisation de colloïdes, bien que le débat reste ouvert entre les cristalloïdes et les macromolécules. En termes d’efficacité́ thérapeutique, ces produits semblent similaires si l’on respecte les équivalences en volume (500 mL de colloïde correspondant à̀ environ 1,5 L de cristalloïdes). On utilise souvent en première intention un colloïde de type hydroxyéthylamidon (HEA). En cas d’absence de réponse au remplissage vasculaire (deux fois 500 mL de macromolécules), il sera nécessaire d’utiliser une molécule vasoactive, vasoconstrictrice.
Voir : Lanternier F, Lebeaux D, PENE F, et al. Item 157 (ancien 154). Septicémie, bactériémie, fongémie de l'adulte et de l'enfant. Rev Prat 2016;66(3);e93-100.

En cas de résistance de l’hypotension au remplissage vasculaire.

De 10 à 14 jours d’antibiothérapie efficace selon le Collège.

14 jours d’antibiothérapie efficace, prendre en compte l’antibiothérapie probabiliste administrée probablement pendant au moins 48-72 h (le temps d’avoir l’antibiogramme) si le germe retrouvé y est également sensible.

Constatation endoscopique d’une récidive tumorale urothéliale donc nécessité d’une nouvelle preuve anatomopathologique (grade, stade…).

On s’expose à un risque conséquent de récidive de l’obstruction rénale si on retire le moyen de drainage avant d’en avoir traité la cause.

ECBU de contrôle que en cas de mauvaise évolution clinique sous antibiothérapie.

Le scanner réalisé dans le cadre de l’urgence était sans injection, il n’a pas permis de faire le bilan de lésions synchrones des voies urinaires supérieures.

Une nouvelle lésion est mise en évidence, il faut une preuve anatomopathologique de la récidive de carcinome urothélial, et du stade infiltrant le muscle ou non qui va modifier la prise en charge.

Systématiquement lors d’un nouveau bilan. Va inciter à réaliser une recherche plus approfondie de lésions des voies urinaires supérieures si la cytologie est suspecte de haut grade malgré des résultats anatomopathologies de vessie non en faveur, et d’un scanner négatif.

Non pas pour le contrôle après traitement d’une pyélonéphrite aiguë grave, mais à but de traitement antibioprophylactique adapté en préopératoire de la nouvelle résection de vessie.

Intérêt d’évaluer la résolution de l’insuffisance rénale aiguë après drainage efficace du rein obstrué.

Diagnostic de tumeur infiltrant le muscle (pT2) admis. Même si la résection est incomplète on s’oriente alors vers un traitement radical. Voir le dernier paragraphe de la figure 4.

Pour éliminer des métastases pulmonaires fréquentes dans les carcinomes urothéliaux.

En cas de symptômes neurologiques évocateurs.

Non recommandé.

En cas de symptomatologie douloureuse osseuse.

Cystectomie et prostatectomie associée systématiquement chez l’homme pour éviter les récidives liées à un envahissement de l’urètre prostatique.

Technique chirurgicale à privilégier. Pour permettre l’évacuation des urines en l’absence de vessie on prélève un segment d’iléon que l’on va anastomoser à la peau et auquel on va anastomoser les deux uretères. Cette technique est appelée un « Bricker ».
Il est possible dans certaines situations de réaliser une cystoplastie continente à l’aide un montage chirurgicale du même prélèvement d’iléon que l’on anastomose à l’urètre plutôt qu’à la peau, si l’état général du patient le permet, son état de continence préopératoire est satisfaisant et que le type de tumeur le permet.

Il a été montré que la survie sans récidive est meilleure si on associe une chimiothérapie au traitement chirurgical de préférence avant la chirurgie.

Pas dans cette situation. On la propose si la chimiothérapie néo adjuvante n’est pas possible du fait d’une fonction rénale altérée avec un DFG < 50 mL/min entre autres. La chimiothérapie adjuvante peut être faite avec d’autres molécules mieux tolérées mais avec un résultat moindre en termes de survie.

Trimodal = REUV complète+ radiothérapie+ chimiothérapie.

La cystectomie est réalisée, la cause de l’obstruction est traitée on peut donc retirée la sonde de nephrostomie en s’assurant par la suite de la stabilité de la fonction rénale.

Contrôle postopératoire : absence d’anémie par perte sanguine, absence d’insuffisance rénale, la plupart du temps obstructive dans ce cas sur sténose des anastomoses entre les uretères et le prélèvement d’iléon.

Le patient n’a plus de vessie. La fibroscopie du Bricker a peu d’intérêt, on se basera sur l’uroscanner. Une fibroscopie urétrale est possible pour vérifier l’absence de lésions de l’urothélium urétral.

Évaluation à six mois puis tous les six mois pendant cinq ans pour éliminer une récidive locale ou métastatique. Contrôle annuel par la suite.

Chimiothérapie adjuvante proposée seulement en cas de non-réalisation de la chimiothérapie néo-adjuvante.

Face à des vomissements fécaloïdes dans un contexte de tableau de syndrome occlusif, il est conseillé de mettre une sonde nasogastrique à la fois pour mettre le système digestif au repos et prévenir un risque de pneumopathie d’inhalation.

Recherche d’une cause occlusive à ce syndrome occlusif. Examen de référence ayant remplacé l’ASP selon le Collège d’hépato-gastro-entérologie.

Examen peu informatif, pas en première intention, à discuter selon le diagnostic étiologique.

Scanner en priorité. La gastroscopie en urgence peut être discutée en cas d’hémorragie digestive mais rarement en l’absence de scanner préalable.

Permet de recherche un trouble ionique lié à un troisième secteur, et éliminer un saignement occulte.

D’après le Collège d’hépato-gastro-entérologie, face à une occlusion organique est indiquée de réaliser un traitement chirurgical et non pas médical qui s'adresse plutôt à des occlusions paralytiques. Voir le commentaire général sur la question 15.

Signes d’obstruction au scanner, signes de gravité (irritation péritonéale, souffrance digestive au scanner) indiquant la prise en charge chirurgicale en urgence.

Le scanner réalisé a permis d’écarter la piste d’un suivi de l’insuffisance rénale obstructive du fait de l'absence de dilatation pyélocalicielle sur les deux reins.

Effectivement, chez un patient aux antécédents carcinologiques connus, face à une constatation de lésions de réaliser une biopsie de la lésion pour différencier une récidive métastatique de la maladie d’origine, d’une lésion nouvelle d’un autre organe. Seule la preuve anatomopathologique permettra d'obtenir cette certitude.

Selon le Collège d’urologie, item Tumeur de vessie, concernant les formes métastatiques : « Le traitement permet de retarder l’évolution de la maladie et fait appel à :
– une chimiothérapie à base de cisplatine en première ligne ;
– une immunothérapie systémique en seconde ligne ;
– des soins palliatifs et de confort. »
Voir aussi : Balssa L, Frontczak A, Kleinclauss F. Item 314 (ancien 311). Tumeur vésicales. Rev Prat 2017;67(10);e491-6.
Malgré l’antécédent de chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre d'une maladie localisée, il est possible de réaliser une nouvelle chimiothérapie dans ce contexte nouveau métastatique. Ces thérapies systémiques sont efficaces en phase métastatique, les traitements locaux sont réservés uniquement aux situations symptomatiques sur certaines métastases uniquement.
Il faut considérer que les lésions secondaires visibles à l’imagerie sont uniquement « la face émergée de l’iceberg », et qu’il existe alors de nombreuses micrométastases déjà disséminées.