Madame D., 77 ans, consulte pour une rougeur oculaire bilatérale avec vision parfois double, associée à des « bouffées d’angoisse comme à l’époque de [sa] ménopause ». Elle est tabagique active à 30 PA. Elle est traitée par tamoxifène pour un antécédent de cancer du sein considéré en rémission.
Quelle principale hypothèse diagnostique formuler devant l’aspect suivant ?
La crise aiguë thyréotoxique survient principalement en complication d’une hyperthyroïdie de Basedow. Bien que survenant le plus souvent avant 50 ans, elle n’est pas exceptionnelle après. On note chez cette patiente les arguments suivants : tabagisme favorisant, sexe féminin, mélanodermie sans exposition endémique, raréfaction capillaire, probables crises de tachycardie (bouffées d’angoisse), dysrégulation thermique, rétraction du releveur des paupières supérieures, orbitopathie dysthyroidienne avec infiltration des muscles oculomoteurs responsable de la diplopie et exophtalmie basedowienne. Les deux complications ophtalmologiques à prévenir sont la fréquente kératopathie d’exposition et la très rare compression du nerf optique. Hormis le bilan général diagnostic et des dysfonctions systémiques associées, la prise en charge ophtalmologique comporte trois points :
– Équilibrer le bilan thyroïdien général rapidement pour stopper l’évolution de l’ophtalmopathie.
– Réduire l’exophtalmie et prendre en charge la diplopie. L’infiltrat inflammatoire local et l’exophtalmie est réduit de manière inconstante par l’administration de corticoïdes en bolus sur 3 jours peut être utile. Le traitement par corticoïdes au long cours n’apporte pas d’effet supplémentaire au prix d’effets indésirables. Si la cornée est exposée, si la diplopie est handicapante ou l’esthétique gênante, ou – rarement – si le champ visuel s’altère (neuropathie optique compressive), la chirurgie d’expansion orbitaire par effondrement des parois sinusiennes voire du canal optique est possible. Les biothérapies sont au stade d’essai clinique pour mieux en préciser l’usage stratégique. L’usage de prismes optiques associés à la correction réfractive permet de compenser la diplopie.
– Vérifier l’absence d’exposition cornéenne et assurer la protection cornéenne permanente, y compris pendant le sommeil par lubrifiants locaux en collyre, gel et pommades. Au besoin, une occlusion nocturne mécanique est parfois requise.
– Équilibrer le bilan thyroïdien général rapidement pour stopper l’évolution de l’ophtalmopathie.
– Réduire l’exophtalmie et prendre en charge la diplopie. L’infiltrat inflammatoire local et l’exophtalmie est réduit de manière inconstante par l’administration de corticoïdes en bolus sur 3 jours peut être utile. Le traitement par corticoïdes au long cours n’apporte pas d’effet supplémentaire au prix d’effets indésirables. Si la cornée est exposée, si la diplopie est handicapante ou l’esthétique gênante, ou – rarement – si le champ visuel s’altère (neuropathie optique compressive), la chirurgie d’expansion orbitaire par effondrement des parois sinusiennes voire du canal optique est possible. Les biothérapies sont au stade d’essai clinique pour mieux en préciser l’usage stratégique. L’usage de prismes optiques associés à la correction réfractive permet de compenser la diplopie.
– Vérifier l’absence d’exposition cornéenne et assurer la protection cornéenne permanente, y compris pendant le sommeil par lubrifiants locaux en collyre, gel et pommades. Au besoin, une occlusion nocturne mécanique est parfois requise.