Vous êtes gynécologue-obstétricien dans une maternité de type 2B. Vous suivez Mme P. depuis le début de sa grossesse. Il s’agit d’une patiente de 32 ans, actuellement à 26 semaines d’aménorrhée (SA). C’est sa première grossesse (G1P0), son indice de masse corporelle (IMC) est à 28 et elle n’a pas d’antécédent médical ni chirurgical. Elle n’a pas d’allergie connue. Elle ne fume pas.

Au cours de la consultation, elle vous parle d’une pollakiurie et de brûlures mictionnelles qui évoluent depuis 2 jours. Autrement, elle n’a pas d’autre plainte : pas de contraction, pas de métrorragie, pas de perte de liquide.

Ses constantes : une pression artérielle à 112/67 mmHg, un pouls à 87 bpm et une température à 37,3 °C.

À l’examen, vous trouvez une hauteur utérine de 22 cm, correspondant au terme. L’utérus est souple. Au toucher vaginal, vous trouvez un col postérieur, long et fermé. Il n’y a pas de douleur à l’ébranlement lombaire.

Vous suspectez une cystite simple. La bandelette urinaire met en évidence 3 croix de leucocytes, 3 croix de sang et 2 croix de nitrites.
Question 1 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique (une ou plusieurs réponses possibles) :
Inutile pour les cystites.
Celui-ci permettra d’adapter le traitement antibiotique.
En 1re intention, un traitement par fosfomycine est indiqué.
Cela fait partie des règles hygiéno-diététiques.
La bandelette urinaire doit être réalisée dans l’urgence. L’ECBU permettra de faire le diagnostic biologique et d’adapter le traitement antibiotique en fonction de l’antibiogramme.
Pour le traitement probabiliste :
– 1re intention : fosfomycine en prise unique ;
– 2e intention : pivmecillinam, 400 mg x 2 par jour pendant 7 jours ;
– 3e intention : nitrofurantoïne, 100 mg x 3 par jour pendant 7 jours.
Il convient de donner aux patientes les règles hygiéno-diététiques pour prévenir la récidive : boisson abondante (2 L), mictions fréquentes, mictions après les rapports…
Mme P. consulte deux jours plus tard aux urgences de la maternité devant l’apparition de fièvre, malgré la prise du traitement prescrit (fosfomycine en prise unique).
Elle a effectivement une fièvre à 39,1 °C, une pression artérielle à 118/73 mmHg et un pouls à 96 bpm.
Cliniquement, vous retrouvez une douleur à l’ébranlement lombaire droit. Vous suspectez une pyélonéphrite aiguë.
Question 2 - Dans ce contexte clinique, quel bilan prescrivez-vous (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Pour rechercher une hyperleucocytose.
Pour évaluer la fonction rénale.
Pour rechercher un obstacle sur les voies urinaires.
Vous récupérez les résultats du bilan : hémoglobine = 12,3 g/dL ; plaquettes = 212 G/L ; leucocytes = 18,59 G/L ; CRP = 45 mg/L ; clairance de la créatinine (CDK-EPI) = 103 mL/min. On note l’absence de troubles hydroélectrolytiques.
Par ailleurs, l’ECBU réalisé quelques jours plus tôt est toujours en cours d’analyse.
Question 3 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique, que proposez-vous (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Devant une pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte, une hospitalisation initiale est recommandée avec une antibiothérapie intraveineuse probabiliste.
Il est recommandé de faire une échographie rénale pour rechercher une dilatation des voies urinaires et éliminer la présence d’un obstacle qui pourrait conduire à réaliser un drainage des voies urinaires.
L’échographie rénale retrouve une dilatation pyélocalicielle droite physiologique en lien avec l’utérus gravide. Il n’y a pas de dilatation à gauche.
Question 4 - Quelle antibiothérapie mettez-vous en place ?
Il s’agit d’une pyélonéphrite aiguë chez la femme enceinte sans signe de gravité (sepsis sévère, choc septique, absence d’indication de drainage), l’antibiothérapie recommandée est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime ou ceftriaxone.
L’amikacine est à rajouter à l’antibiothérapie probabiliste en cas de signe de gravité.
L’imipénem est indiqué en cas de pyélonéphrite avec signe de gravité et risque de pyélonéphrite à entérobactérie productrice de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE).
L’antibiothérapie a été adaptée après réception des résultats de l’antibiogramme. L’évolution de la pyélonéphrite a été favorable. Mme P. est sortie de l’hôpital.
Mme P. consulte aux urgences de la maternité au terme de 28 SA et 4 jours pour douleurs abdominales intermittentes depuis quelques jours. À l’interrogatoire, elle ne rapporte pas de métrorragies, pas de perte de liquide et les mouvements actifs fœtaux sont bien perçus.
Elle a une pression artérielle à 125/82 mmHg, un pouls à 88 bpm et une température à 36,9 °C.
Vous avez réalisé une bandelette urinaire qui est revenue négative.
À l’examen, vous trouvez une hauteur utérine de 24 cm, correspondant au terme. Au toucher vaginal, vous retrouvez un col postérieur, mi-long, fermé.
Question 5 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique, quelle est votre hypothèse diagnostique :
Le tableau clinique est une douleur constante intense, associée à une contracture utérine et des métrorragies.
La patiente ne perd pas de liquide.
La douleur est localisée en hypochondre droit. Celle-ci est constante et on la retrouve dans un contexte de prééclampsie.
Les douleurs sont évocatrices de contractions utérines et le col semble modifié au toucher vaginal.
Le tableau clinique associe une douleur abdominale intense, une déformation de l’utérus et des métrorragies.
L’échographie du col met en évidence un col à 16 mm. À l’échographie obstétricale, on retrouve une bonne vitalité fœtale avec une quantité de liquide amniotique normale et des Dopplers normaux.
À l’enregistrement cardio-tocographique, vous retrouvez 3 contractions par 10 minutes avec un rythme cardiaque fœtal satisfaisant.
Question 6 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique, quel bilan proposez-vous (une ou plusieurs propositions possibles) ?
Cela fait partie du bilan infectieux.
Cela fait partie du bilan infectieux, même si la bandelette urinaire est négative.
Le tableau clinique fait évoquer une menace d’accouchement prématuré. Le bilan à réaliser est un bilan infectieux comportant une NFS, une CRP, un prélèvement vaginal et un ECBU.
Une protéinurie sur échantillon est nécessaire lorsqu’il faut rechercher une prééclampsie dans un contexte d’hypertension artérielle chez la femme enceinte. Le bilan hépatique fait partie du bilan de la prééclampsie afin de mettre en évidence la cytolyse hépatique présente dans le HELLP syndrome, l’une des complications de la prééclampsie.
La recherche d’IGFBP-1 est le test permettant d’affirmer une rupture des membranes par la présence de cette protéine, normalement présente dans le liquide amniotique, au niveau vaginal.
Il s’agit donc d’une menace d’accouchement prématurée. Vous réalisez donc un bilan infectieux.
À la biologie, vous trouvez une hémoglobine à 11,2 g/dL, des plaquettes à 234 G/L, des leucocytes à 11 G/L et une CRP à 3 mg/L. Le prélèvement vaginal et l’ECBU ont été envoyés en bactériologie.
Question 7 - Au regard de l’ensemble du tableau clinique, quelle est la suite de la prise en charge (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Aucune infection n’a pour le moment été mise en évidence. Une antibiothérapie n’est pas indiquée.
L’accouchement n’est pas imminent. Le col est à 16 mm.
Par des inhibiteurs calciques ou des inhibiteurs de l’oxytocine.
Vous travaillez dans une maternité de niveau 2b et la patiente est à 28 SA et 4 jours. Un transfert en maternité de niveau 3 est nécessaire.
L’intérêt du sulfate de magnésium dans un contexte de menace d’accouchement prématuré est la protection neurologique fœtale en cas d’accouchement imminent, spontané ou induit, avant 32 SA.
La corticothérapie anténatale consiste en une cure de deux injections de bétaméthasone de 12 mg à 24 h d’intervalle. Elle permet de réduire l’incidence de pathologies néonatales telles que la maladie des membranes hyalines, les hémorragies intraventriculaires, des entérocolites ulcéro-nécrosantes et les décès néonataux liés à la prématurité.
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