Le 5 novembre 2021, en début de soirée, vous terminez de voir les entrées dans votre service lorsque vous êtes contacté par le service de chirurgie digestive d’un hôpital privé voisin. Votre correspondant téléphonique, chirurgien digestif, souhaiterait vous transférer une patiente qui aurait un ralentissement psychomoteur, des céphalées et de la fièvre, dans les suites d’un épisode de rectite pour laquelle elle est hospitalisée chez eux depuis une semaine. Vous acceptez le transfert dans votre service. La patiente arrive avec des résultats d’examens biologiques et des CD d’imagerie mais sans CRH.
Vous vous rendez immédiatement à son chevet pour l’évaluer : la patiente est orientée dans le temps et dans l’espace et s’avère apte à répondre à vos questions malgré un ralentissement psychomoteur indéniable.
Elle a 52 ans, aucun antécédent personnel ni familial. Elle ne prend aucun traitement habituellement, travaille comme hôtesse d’accueil et ne fume pas. Elle a voyagé à Madagascar il y a 2 ans.
Elle a développé un tableau de douleur abdominale dans la soirée du 28 au 29 octobre 2021, avec fièvre et diarrhée. Elle a consulté aux urgences de votre hôpital le 29 octobre dans la journée devant le caractère sanglant de la diarrhée. Il a été conclu à une gastro-entérite avec saignements hémorroïdaires et elle est rentrée chez elle avec des antalgiques et antipyrétiques.
Vous récupérez le compte-rendu de passage aux urgences du 29 octobre : la patiente était apyrétique avec une tension à 192/100 mmHg symétrique, la fréquence cardiaque à 92 bpm, l’absence de signes de choc, l’absence d’anomalie à l’examen cardiorespiratoire. L’abdomen était légèrement douloureux sans défense et le toucher rectal mettait en évidence un volumineux paquet hémorroïdaire avec des traces de sang sur le doigtier. La biologie montrait une hypokaliémie modérée à 3,3 mmol/L, une numération formule sanguine (NFS) normale avec notamment : hémoglobine (Hb) = 13 g/dL ; plaquettes = 149 G/L ; globules blancs = 10 G/L ; créatinine = 72 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 10 mg/L.
La patiente vous explique qu’elle a consulté à nouveau le 30 octobre, mais cette fois aux urgences de l’hôpital privé voisin. Elle a été hospitalisée en chirurgie digestive au décours de cette consultation.
L’évolution a été défavorable au cours de son hospitalisation avec une détérioration de son état général et l’apparition de céphalées, d’où son transfert dans votre service.
La tension artérielle est de 220/110 mmHg aux deux bras, la fréquence cardiaque à 86 bpm, la saturation en oxygène à 100 % en air ambiant, la température à 37 °C.
Cliniquement, la patiente est stable hémodynamiquement et eupnéique en air ambiant, avec un léger ralentissement psychomoteur. Elle est orientée dans l’espace et le temps et répond à vos questions de manière adaptée. Elle a des céphalées intenses holocrâniennes avec photo-phonophobie franche mais sans raideur méningée. Les pupilles sont symétriques, elle n'a pas de trouble visuel ou oculomoteur. L’examen neurologique est normal. L’abdomen est souple, douloureux dans son ensemble. Il y a des traces de sang sur la protection.
Vous jetez un coup d’œil rapide sur le dossier médical de transfert, bien qu’il soit incomplet.
Vous disposez d’un bilan biologique du jour : Hb = 8,8 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 87 fL ; plaquettes = 42 G/L ; globules blancs = 11 G/L ; polynucléaires neutrophiles (PNN) = 9 G/L ; lymphocytes = 1 G/L ; monocytes = 0,8 G/L ; éosinophiles = 0,1 G/L ; basophiles = 0 G/L ; absence de blastes circulants ; taux de prothrombine (TP) = 100 % ; temps de céphaline activée (TCA) ratio 1 ; sodium = 146 mmol/L ; potassium = 4,1 mmol/L ; chlorure = 110 mmol/L ; bicarbonates = 18 mmol/L ; urée = 4 mmol/L ; créatinine = 173 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 80 mg/L.
Il y a également un CD de scanner cérébral sans injection effectué le jour même qui est normal.
Une rectosigmoïdoscopie a été réalisée ce jour, le compte-rendu mentionne un aspect de rectite aspécifique.
Vous vous rendez immédiatement à son chevet pour l’évaluer : la patiente est orientée dans le temps et dans l’espace et s’avère apte à répondre à vos questions malgré un ralentissement psychomoteur indéniable.
Elle a 52 ans, aucun antécédent personnel ni familial. Elle ne prend aucun traitement habituellement, travaille comme hôtesse d’accueil et ne fume pas. Elle a voyagé à Madagascar il y a 2 ans.
Elle a développé un tableau de douleur abdominale dans la soirée du 28 au 29 octobre 2021, avec fièvre et diarrhée. Elle a consulté aux urgences de votre hôpital le 29 octobre dans la journée devant le caractère sanglant de la diarrhée. Il a été conclu à une gastro-entérite avec saignements hémorroïdaires et elle est rentrée chez elle avec des antalgiques et antipyrétiques.
Vous récupérez le compte-rendu de passage aux urgences du 29 octobre : la patiente était apyrétique avec une tension à 192/100 mmHg symétrique, la fréquence cardiaque à 92 bpm, l’absence de signes de choc, l’absence d’anomalie à l’examen cardiorespiratoire. L’abdomen était légèrement douloureux sans défense et le toucher rectal mettait en évidence un volumineux paquet hémorroïdaire avec des traces de sang sur le doigtier. La biologie montrait une hypokaliémie modérée à 3,3 mmol/L, une numération formule sanguine (NFS) normale avec notamment : hémoglobine (Hb) = 13 g/dL ; plaquettes = 149 G/L ; globules blancs = 10 G/L ; créatinine = 72 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 10 mg/L.
La patiente vous explique qu’elle a consulté à nouveau le 30 octobre, mais cette fois aux urgences de l’hôpital privé voisin. Elle a été hospitalisée en chirurgie digestive au décours de cette consultation.
L’évolution a été défavorable au cours de son hospitalisation avec une détérioration de son état général et l’apparition de céphalées, d’où son transfert dans votre service.
La tension artérielle est de 220/110 mmHg aux deux bras, la fréquence cardiaque à 86 bpm, la saturation en oxygène à 100 % en air ambiant, la température à 37 °C.
Cliniquement, la patiente est stable hémodynamiquement et eupnéique en air ambiant, avec un léger ralentissement psychomoteur. Elle est orientée dans l’espace et le temps et répond à vos questions de manière adaptée. Elle a des céphalées intenses holocrâniennes avec photo-phonophobie franche mais sans raideur méningée. Les pupilles sont symétriques, elle n'a pas de trouble visuel ou oculomoteur. L’examen neurologique est normal. L’abdomen est souple, douloureux dans son ensemble. Il y a des traces de sang sur la protection.
Vous jetez un coup d’œil rapide sur le dossier médical de transfert, bien qu’il soit incomplet.
Vous disposez d’un bilan biologique du jour : Hb = 8,8 g/dL ; volume globulaire moyen (VGM) = 87 fL ; plaquettes = 42 G/L ; globules blancs = 11 G/L ; polynucléaires neutrophiles (PNN) = 9 G/L ; lymphocytes = 1 G/L ; monocytes = 0,8 G/L ; éosinophiles = 0,1 G/L ; basophiles = 0 G/L ; absence de blastes circulants ; taux de prothrombine (TP) = 100 % ; temps de céphaline activée (TCA) ratio 1 ; sodium = 146 mmol/L ; potassium = 4,1 mmol/L ; chlorure = 110 mmol/L ; bicarbonates = 18 mmol/L ; urée = 4 mmol/L ; créatinine = 173 µmol/L ; protéine C réactive (CRP) = 80 mg/L.
Il y a également un CD de scanner cérébral sans injection effectué le jour même qui est normal.
Une rectosigmoïdoscopie a été réalisée ce jour, le compte-rendu mentionne un aspect de rectite aspécifique.
Question 1 - Quelle est votre attitude (une ou plusieurs réponses possibles) ?
Déconseillée car plaquettes 42 G/L, et forte suspicion de microangiopathie thrombotique expliquant l’atteinte neurologique.
Sur ce prélèvement vous allez rechercher des schizocytes en faveur d’une microangiopathie thrombotique.
Votre suspicion clinique la plus probable est une microangiopathie thrombotique. Si ce diagnostic est confirmé au frottis sanguin et que l’évolution est favorable sous traitement, vous n’aurez pas besoin de biopsier le rein.
Vous attendez le frottis sanguin. S’il n’y a pas de schizocytes le myélogramme pourra se discuter.
Comme dit plus haut, vous suspectez une microangiopathie thrombotique en premier lieu, et non pas une méningite ou une encéphalite. Vous avez besoin de confirmer le diagnostic de microangiopathie thrombotique (en cherchant des schizocytes sur le frottis) avant de prendre une décision thérapeutique. La discussion thérapeutique se fera principalement sur l’indication des échanges plasmatiques en cas d’atteinte neurologique, dans l’hypothèse d’un purpura thrombopénique thrombopathique (purpura thrombopénique thrombopathique).
– bicytopénie (il vous manque les schizocytes pour affirmer la microangiopathie thrombotique) ;
– atteinte digestive ;
– insuffisance rénale aiguë ;
– atteinte neurologique.
Vous n’allez donc pas vous jeter sur la ponction lombaire ni sur les antibiotiques avant d’avoir récupéré les schizocytes.
Contrairement à une idée communément répandue, l’atteinte neurologique est fréquente au cours du syndrome hémolytique et urémique typique (jusqu’à 50 % des patients).