Vous êtes de garde aux urgences pédiatriques et recevez Adam, 6 semaines (date de naissance 10 septembre 2017) accompagné de sa maman. Adam a des selles très liquides, pluri-horaires, depuis la veille, accompagnées de vomissements de lait après chaque biberon. Il y a des traces de sang dans les selles.

Adam est né à terme, eutrophe. Les échographies anténatales étaient normales. La naissance d’Adam et la période néonatale se sont déroulées sans particularité. Adam est le deuxième enfant du couple, son frère aîné est scolarisé en petite section de maternelle. Il a été allaité au sein pendant 3 semaines, puis un relais par lait artificiel a été réalisé. Il est nourri au biberon par du lait artificiel depuis 3 semaines. Jusqu’à hier, Adam avait une selle à chaque biberon, et quelques régurgitations de lait après chaque biberon, sans douleur. Adam est apyrétique. Il pesait 4 500 g il y a 5 jours.
Question 1. Les hypothèses diagnostiques compatibles avec l’anamnèse sont les suivantes :
Les symptômes d’une allergie aux protéines de lait de vache IgE médiée sont immédiats (moins de 24 heures), et sont plus fréquemment vomissements, urticaire, ou à l’extrême choc anaphylactique, plus rarement diarrhée et rectorragies. Le lait artificiel étant introduit depuis 3 semaines, le délai d’apparition des symptômes n’est pas compatible avec une allergie IgE médiée aux protéines de lait de vache
Les symptômes d’une allergie retardée ou non IgE médiée aux protéines de lait de vache (cassure pondérale, diarrhée, rectorragies) surviennent progressivement. Le début explosif 3 semaines après l’introduction des protéines de lait de vache, alors que la croissance pondérale d’Adam était parfaite jusqu’à présent n’est pas en faveur d’une allergie non IgE médiée aux protéines de lait de vache. La présence d’un reflux gastro-œsophagien simple n’est pas pathologique et ne constitue pas un symptôme d’allergie aux protéines du lait de vache chez Adam
Le délai est compatible même si la sténose du pylore survient plus classiquement vers l’âge de 6 semaines, le type de vomissement également (lait). Mais la présence de selles diarrhéiques et de rectorragies n’est compatible avec ce diagnostic
Symptomatologie compatible. Contage viral possible avec le grand-frère scolarisé en maternelle. La virose digestive à rotavirus est une des premières causes de rectorragies chez le nourrisson
L’entérocolite ulcéro-nécrosante se manifeste principale chez l’enfant né prématuré. Adam est né à terme, eutrophe, et est âgé de 6 semaines. Le terrain n’est donc pas en faveur d’une entérocolite ulcéro-nécrosante
Voici les constantes relevées à l’accueil des urgences :
– poids : 4 000 g ;
– fréquence cardiaque : 180 btt/min ;
– fréquence respiratoire : 30 cycles/min ;
– saturation en oxygène : 95 % ; pression artérielle systolique : 80 mmHg (dans les normes pour l’âge).
À l’examen clinique, vous notez :
– enfant asthénique, pâle, cerné ;
– extrémités fraîches, temps de recoloration cutanée 4 secondes ;
– bruits du cœur réguliers, pas de souffle perçu à l’auscultation ;
– murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, pas de bruit surajouté ;
– abdomen plat non ballonné, souple, pas de masse palpable ;
– pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie ;
– pas de fissure anale ; orifices herniaires libres ;
– hypotonie globale, fontanelle déprimée ;
– couche sèche ;
– muqueuses sèches.
Le frère d’Adam est gardé par sa maman depuis 3 jours car il « a attrapé la gastro à l’école ».
Question 2. Votre interprétation de l’anamnèse et de l’examen clinique est la suivante :
Perte de poids > 10 %, oligurie, dépression de la fontanelle, cernes
Muqueuses sèches
La tachycardie est le reflet des troubles hémodynamiques secondaires à la déshydratation sévère
La tachycardie, la froideur des extrémités et l’allongement du temps de recoloration cutanée signent la présence de troubles hémodynamiques. La pression artérielle reste longtemps normale chez l’enfant, et chute très tardivement
Signes de vasoconstriction : marbrures, temps de recoloration cutané allongé (> 3 s), extrémités froides, teint pâle
Question 3. Vous réalisez le(s) examen(s) complémentaire(s) suivant(s) :
L’hypothèse principale est une gastro-entérite virale avec déshydratation sévère. L’échographie abdominale n’a pas sa place dans le diagnostic d’une gastro-entérite virale. Elle aurait eu sa place avec Doppler des vaisseaux mésentériques en cas de suspicion de volvulus du grêle, mais la présence de vomissements alimentaires, le contage viral, et l’abdomen non chirurgical cliniquement ne sont pas en faveur du diagnostic
L’hypotonie n’est pas le reflet d’une infection du système nerveux central chez Adam mais de l’instabilité hémodynamique. Adam est apyrétique, instable hémodynamique. La ponction lombaire n’a pas sa place ici
La perte de poids > 10 %, les signes d’hypovolémie sévère avec troubles hémodynamiques indiquent la réalisation d’un ionogramme sanguin
Recherche d’une acidose métabolique et d’une hyperlactatémie, reflets biologiques des troubles hémodynamiques
La présence de rectorragies indique la réalisation d’une virologie des selles (recherche de rotavirus en priorité)
Question 4. Votre prise en charge thérapeutique immédiate de 1re intention est la suivante :
Déshydratation aiguë avec hypovolémie et troubles hémodynamiques indiquant le remplissage vasculaire au sérum physiologique 20 mL/kg
En première intention, le remplissage doit être effectué au sérum physiologique
En première intention devant un choc hypovolémique avec PA maintenue, remplissage au sérum physiologique. Les amines ne sont nécessaires qu’en seconde intention, en cas d’échec des remplissages vasculaires
Devant l’importance de la déshydratation et la présence de troubles hémodynamique, la réhydratation est réalisée par voie intraveineuse
Le traitement médicamenteux antidiarrhéique n’a pas fait la preuve de son efficacité. Devant la gravité des symptômes, Adam doit être mis à jeun, l’administration d’un antidiarrhéique oral n’est pas indiqué
Vous recevez de nouveau Adam aux urgences pédiatriques 6 semaines plus tard. Il est âgé de 3 mois et une semaine. Depuis 3 heures environ, Adam vomit, refuse les biberons, semble fatigué et inconfortable. Adam a eu une selle normale il y a 3 heures. Il est apyrétique Depuis sa dernière hospitalisation, Adam n’a pas été malade. Il a été vu en consultation de pédiatrie générale à 2 et 3 mois. Adam pesait 5 500 g la semaine dernière. Il a reçu une dose de vaccin hexavalent (Infanrix Hexa) et une dose de vaccin antipneumococcique à 2 mois. Devant la sévérité de la gastro-entérite virale présentée par Adam à 6 semaines, il a reçu une première dose de vaccin antirotavirus la semaine dernière.
Sur la fiche d’accueil aux urgences est inscrit :
« Adam, 3 mois 1 semaine. Motif de consultation : vomissements.
Constantes :
– poids : 5 400 g ;
– fréquence cardiaque : 140 cycles/min ;
– fréquence respiratoire : 30 cycles/min ;
– saturation en oxygène : 100 % ;
– température : 37,2 °C,
– pression artérielle normale.
Pas de vomissement devant l’infirmière d’accueil et d’orientation (IAO), enfant calme, non douloureux »
Question 5. Votre interprétation des données de l’anamnèse et des constantes relevées à l’accueil des urgences sont les suivantes :
Pas de tachycardie, pression artérielle normale. Il faudra s’assurer du temps de recoloration cutanée, de la chaleur des extrémités et palper les pouls périphériques à l’examen clinique
Adam a pris 30-35 g/j
La normalité de l’examen clinique à un moment « t » n’exclut pas une cause chirurgicale. En cas d’invagination intestinale aiguë, l’examen clinique peut être normal en dehors des crises
Pas de trouble hémodynamique, pas de défaillance respiratoire, pas de trouble de la conscience
La prochaine injection d’hexavalent et de vaccin antipneumococcique doit être réalisée à l’âge de 4 mois
Question 6.La (les) hypothèse(s) diagnostique(s) compatible(s) avec l’anamnèse est (sont) la (les) suivante(s) :
Les vomissements peuvent précéder la survenue de diarrhée de quelques heures. Le vaccin reçu par Adam n’élimine pas la survenue d’une gastro-entérite car 1) Adam n’a reçu qu’une seule dose, 2) seul le rotavirus est ciblé par ce vaccin, 3) tous les sérotypes du rotavirus ne sont pas couverts par le vaccin
Les vomissements, l’asthénie font suspecter une autre cause d’inconfort digestif. Les coliques du nourrisson sont un diagnostic d’élimination
Vomissements aigus survenant à l’âge de 3 mois, non en faveur de ce diagnostic
Haute Autorité de santé : « L’ensemble des données disponibles confirme l’augmentation du risque d’IIA à la suite de la vaccination orale contre les infections à rotavirus, principalement dans les 7 jours suivant l’administration de la première dose de vaccin. Actuellement ce sur-risque peut être estimé à environ 6 cas pour 100 000 nourrissons vaccinés. La possibilité de survenue de cet effet indésirable rare mais grave rend indispensable l’information des familles incitant à une consultation rapide devant un enfant algique ne s’alimentant plus dans les semaines suivant la vaccination »
L’apyrexie est en défaveur de ce diagnostic
Vous reprenez l’interrogatoire de la maman d’Adam. Adam a vomi 3 fois depuis ce matin. Les vomissements étaient alimentaires au départ, deviennent jaune-vert. Elle a constaté qu’Adam « faisait des malaises », « il pleure puis devient tout blanc, ça dure quelques secondes, puis il redevient normal ». Il n’y avait pas de sang dans les dernières selles il y a 3 heures. Il n’a pas eu de fièvre.
À l’examen clinique, vous notez :
– fréquence cardiaque :140 btt/min ;
– fréquence respiratoire : 30 cycles/min ;
– saturation en oxygène 100 % ;
– température : 37,2 °C.
Temps de recoloration cutanée immédiat, pouls périphériques bien perçus, pas de marbrures. Pas de signes de lutte respiratoire. Bon tonus axial et périphérique à l’examen clinique. L’abdomen est souple, non ballonné. Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie. Vous percevez une masse abdominale à droite. Les orifices herniaires sont libres et les testicules sont en place.
Question 7. Votre interprétation des signes cliniques présentés par Adam est la suivante :
La masse abdominale correspond au boudin d’invagination. Pas d’hépatomégalie ni de splénomégalie
Les épisodes de pâleur avec hypotonie correspondent à une réaction vagale provoquée lors des épisodes d’invagination. Le tonus en dehors des épisodes douloureux est normal. Pas de clonies constatées. Pas de déviation oculaire signalée
Les vomissements verts signent la présence d’un obstacle sous-vatérien
Adam avait jusqu’à ce jour un RGO simple, mais la couleur verte des vomissements, et les épisodes de pâleur associés ne correspondent pas à un RGO simple
Question 8.La/les hypothèse(s) diagnostique(s) compatible(s) avec l’anamnèse et l’examen clinique est/sont la/les suivante(s).
Il s’agit d’une malformation congénitale qui se manifeste dans les premières heures de vie
La vaccination contre le rotavirus datant de moins de 7 jours, les malaises avec pâleurs et hypotonie, la normalité de l’examen clinique à distance des crises en dehors de la palpation du boudin d’invagination sont des arguments en faveur de l’invagination intestinale aiguë
L’hémodynamique stable, l’abdomen souple à l’examen, la présence d’une masse abdominale palpable sont autant d’arguments contre le volvulus du grêle
Orifices herniaires libres
Les épisodes de pâleur avec hypotonie correspondent à une réaction vagale provoquée lors des épisodes d’invagination
Question 9.  À ce stade, vous prescrivez le(s) examen(s) complémentaire(s) suivants.
N’a pas sa place dans la suspicion diagnostique d’IIA
L’ASP n’est pas indispensable au diagnostic. Adam n’a pas de signe clinique de perforation digestive
Examen de référence en cas de suspicion clinique d’IIA
Le lavement aux hydrosolubles à visée diagnostique n’est utile qu’en cas de doute diagnostique. La visualisation d’une cocarde sur cette coupe transversale signe le diagnostic d’IIA
Examen de référence en cas de suspicion clinique de suspicion de volvulus du grêle
Recommandations de la HAS - Bon usage des technologies de santé - La radio d'abdomen sans préparation chez l'enfant - 2009
Voici une coupe de l’échographie abdominale réalisée chez Adam.

 
Question 10. Interprétez le cliché.
Il s’agit d’une coupe transversale
Pas d’épanchement visible sur ce cliché, ce qui n’élimine pas sa présence
Le lavement aux hydrosolubles à visée diagnostique n’est utile qu’en cas de doute diagnostique. La visualisation d’une cocarde sur cette coupe transversale signe le diagnostic d’IIA
Voici l'échographie commentée

Collection Dr Erik Hervieux, chirurgie viscérale pédiatrique, hôpital Trousseau 
Question 11. À ce stade, vos propositions thérapeutiques sont les suivantes.
Le traitement chirurgical n’est indiqué qu’en deuxième intention en cas d’échec du lavement thérapeutique, ou en première intention en cas de complication (perforation)
Hémodynamique stable, absence de péritonite clinique : lavement thérapeutique rétrograde en première intention
L’IIA est une urgence thérapeutique
Absence de trouble hémodynamique, le remplissage n’est pas indiqué
Vous réalisez un lavement opaque. Voici un des clichés réalisés lors de cette opacification digestive.
 
Question 12. Interprétez le cliché.
Serait visible si le boudin d’invagination était de face
Boudin d’invagination visible de profil formant un aspect en pince de crabe
Absence d’air sous les coupoles diaphragmatiques
Invagination iléo-cæcale. Le cadre colique n’est pas entièrement opacifié
La distension, si elle est présente, est située en amont de l’obstacle
Le premier cliché confirmait l’invagination intestinale aiguë iléo-cæcale. Vous avez poursuivi l’opacification digestive à visée thérapeutique. Voici le cliché réalisé en fin d’opacification.

 
Question 13. Interprétez-le.
Les anses grêles ne sont pas opacifiées sur ce cliché
Cf. image commentée
Persistance d’une lacune cæcale
L’invagination est toujours présente
L’ensemble du cadre colique n’est pas opacifié.
Le lavement opaque n’a malheureusement pas permis de réduire l’invagination intestinale aiguë. Une vingtaine de minutes après le lavement, l’infirmière vous interpelle car Adam a des rectorragies abondantes.
À l’examen clinique, vous notez :
– fréquence cardiaque : 180 btt/min ;
– fréquence respiratoire : 30 cycles/min ;
– SpO2 : 97 % en air ambiant.
Temps de recoloration cutanée 1 seconde, pouls fémoraux bien marqués, extrémités chaudes. Pâleur conjonctivale. Souffle systolique à l’auscultation cardiaque. Bruits du cœur réguliers. Pas d’hépatomégalie, pas de splénomégalie. Abdomen sensible.
Question 14.Vos conclusions sont les suivantes :
La tachycardie est liée à l’anémie aiguë. Le temps de recoloration cutanée est inférieur à 2 s, les pouls sont bien perçus, les extrémités chaudes : l’état hémodynamique d’Adam est stable
La tachycardie et le souffle systolique sont liés à l’anémie aiguë. Il n’y a pas de trouble hémodynamique ni d’hépatomégalie
Échec du lavement rétrograde, le traitement chirurgical est indiqué à ce stade
Il n’y a pas forcément de nécrose, l’hémorragie digestive est un signe d’ischémie digestive
Il n’y a pas forcément de perforation, l’hémorragie digestive est un signe d’ischémie digestive
Vous décidez une prise en charge chirurgicale. Voici une photographie réalisée en peropératoire.

 
Question 15. Interprétez ce cliché.
Il s’agit d’une vue peropératoire d’une laparotomie et non d’une cœlioscopie
Il n’y a pas de zone de nécrose visible sur ce cliché pris avant réduction de l’invagination, ce qui n’exclut pas sa présence. La réduction de l’invagination mettra peut-être en évidence une zone nécrotique
Il n’y a pas de perforation visible sur ce cliché
L’IIA est visible sur ce cliché
Il s’agit d’invaginations intestinales successives multiples et non d’une image de volvulus du grêle
L’IIA correspond à la pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval par retournement, créant le boudin d’invagination. Vous visualisez sur cette photographie peropératoire des invaginations successives et un œdème créé par la compression veineuse liée à l’invagination. L’intestin n’apparaît ni nécrotique, ni perforé sur cette photographie.
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