Monsieur Pimentel Ribeiro, 42 ans, consulte pour douleurs épigastriques depuis environ 3 semaines, exacerbées avant les repas et soulagées quelques heures par l’alimentation. Il a déjà présenté ce type de douleur l’année dernière. Il a des douleurs articulaires depuis quelques semaines suite à un choc au travail pour lesquelles il s’auto médique avec le médicament que son épouse prend pour les céphalées. Il fume un paquet par jour mais ne boit jamais plus d’un verre de vin par jour.
Quelles sont vos hypothèses diagnostiques à ce stade ?
Ulcère gastrique ou duodénal, éliminer infarctus inférieur, éliminer pathologie biliaire, gastrite simple, œsophagite, peu probable pancréatite chronique.
Quel examen complémentaire proposez-vous pour votre hypothèse diagnostique principale ?
Endoscopie œso-gastroduodénale, on ne dit plus vraiment fibroscopie car l’image est désormais obtenue par des capteurs numériques CCD ou CMOS donc c’est plutôt une vidéoendoscopie (après ECG, bien sûr, et écho abdo).
Le diagnostic que vous suspectez est retrouvé dans l’estomac, quel est le diagnostic que vous craignez et que vous allez chercher à éliminer tout au long de la prise en charge ?
Il faut éliminer un adénocarcinome gastrique, en particulier chez ce patient aux probables origines portugaises (incidence la moins faible d’Europe).
Une bactérie est retrouvée dans vos prélèvements et la PCR a pu être faite. Quelle est cette bactérie ?
Helicobacter Pylori.
La PCR de cette bactérie ne retrouve aucune résistance. Quel traitement proposez-vous en première intention selon les recommandations HAS 2017 ?
Une bi-antibiothérapie par amoxicilline 1 g x 2/j + clarythromycine 500 mg x 2/j en association par IPP ex ésoméprazole 20 mg matin et soir pendant 10 jours (recommandations HAS 2017). Ensuite, les IPP (ex ésoméprazole 20 mg le matin à jeun) doivent être poursuivies pendant 6 semaines de plus pour un ulcère gastrique.
L’efficacité des antibiotiques est-elle certaine ou doit-on confirmer l’éradication ? Si oui, comment ?
Il faut confirmer l’éradication, le principal facteur d’échec est la mauvaise observance. La confirmation se fait par test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13, au moins 15 jours après l’arrêt des IPP et 4 semaines après l’arrêt des antibiotiques.
Quelles mesures hygiéno-diététiques associez-vous ?
Il faut insister sur l’arrêt du tabac et sur le fait d’éviter les AINS à l’avenir. Si le patient devait absolument reprendre des AINS, un traitement préventif par IPP devrait alors être proposé.
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